مشاهده77

دکتر علیرضا دلاوری/ دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، رییس دبیرخانه سیاست‌گذاری سلامت

دکتر عباس وثوق‌مقدم/متخصص پزشکی اجتماعی، عضو هیات علمی ‌دبیرخانه سیاست‌گذاری سلامت

شواهد حاکی از آن است که تامین، حفظ و ارتقای سلامت در هر جامعه‌ای، مسئولیتی فردی، خانوادگی، اجتماعی، سازمانی و حاکمیتی است و در این میان دولت به نمایندگی از ملت برای تدبیر امر سلامت مهم‌ترین نقش و وظایف را به عهده دارد.

امروزه مدیریت مسئولانه برای ایفای حق همگانی سلامت در جامعه از طریق طراحی و استقرار عادلانه‌ترین و کاراترین نظام سلامت، جوهره یک حکمرانی بهینه محسوب می‌شود. جای خوشحالی است که رییس جمهور در برنامه خود «تحقق امنیت در عرصه‌های سلامت، تغذیه، بهداشت، معیشت و رفاه، انسجام خانوادگی و اجتماعی را مدنظر قرار داده است؛ سلامت جسمی و روانی را مبنای کیفیت زندگی افراد و همچنین کاهش رنج‌های آدمیان و کاهش هزینه‌های اقتصادی جامعه و دولت می‌داند و ایجاد نظام جامع سلامت و درمان که در آن بر گسترش پیشگیری از بروز بیماری‌ها و کاهش هزینه‌های مردم برای بخش بهداشت و درمان تاکید می‌شود را از اهداف دولت یازدهم قرار داده است.»

باوجود مشکلاتی که دولت در ماه‌های اول شروع به کار خود داشته، کار گروهی را برای بررسی طرح تحول سلامت و هماهنگی‌های دستگاه‌های اجرایی تشکیل داده است و در اولین لایحه بودجه‌ای که تقدیم مجلس کرده، مصمم است سهم قابل‌توجهی از درآمدهای ناشی از اجرای قانون هدفمندسازی یارانه‌ها را به بخش بهداشت و درمان تخصیص دهد. این شواهد حاکی از آن است که دولت تعهد سیاسی در سطوح کلان اجرایی برای تحقق اولویت‌های برنامه خود ایجاد کرده است، بنابراین برای استفاده حداکثری از فرصتی که فراهم شده، در تهیه و اتخاذ سیاست‌های اجرایی اصلاحی برای ارتقای سلامت، اصول زیر متذکر می‌شوند:

نظام سلامت، از جمله پیچیده‌ترین و تطابق‌پذیرترین سیستم‌های اجتماعی است؛ مشکلات سلامت، ریشه‌های گوناگونی دارند که بسیاری از آنها به بافت محیطی و خارج از کارکردهای درونی سیستم سلامت و حتی حوزه مسئولیت مستقیم دولت برمی‌گردد بنابراین راه‌حل‌های اثربخش مشکلات نیز پیچیده و درون و فرابخشی خواهند بود.

تمام ‌نیاز‌های انسانی پس از برآورده شدن منجر به ایجاد لذت در فرد و سیری می‌شود و از تقاضای بیشتر ممانعت می‌کند. به جز احساس سلامت که هر چه بیشتر باشد تقاضا برای آن افزون‌تر می‌شود. در همین راستاست که اگرچه تولید انبوه بسیاری از کالاها با ایجاد رقابت و ارزان‌تر شدن آن، موجب افزایش رفاه اجتماعی می‌شود اما تولید انبوه خدمات سلامت مازاد بر نیاز به دلیل ویژگی عدم تقارن اطلاعات خطرناک است و موجب افت رفاه اجتماعی می‌شود.

اگر دولت خدمتی را هدف قرار دهد و به آن یارانه بپردازد، به عنوان حق مثبت تلقی می‌شود بنابراین دیگر نمی‌تواند به‌راحتی آن را از مردم پس بگیرد بنابراین باید در ازای یارانه‌ای که از منابع عمومی ‌می‌پردازد، رفتارسازی در مصرف‌کننده و ارائه‌کننده ایجاد شود.

جهت‌گیری سیاست‌های هدفمندی یارانه‌های سلامت به سوی اقشار آسیب‌پذیر و غیربرخوردار (Pro poor policies) از طریق کاهش نابرابری بین دهک‌های جمعیتی و افزایش عدالت در سلامت، سبب افزایش کلی شاخص‌های نظام سلامت همچون سطح سلامت، رضایت و حفاظت مالی و اجتماعی و کارایی خواهد شد.

راهبردهای تحولی برای رفع چالش‌های اصلی ساختاری و تامین مالی در کارکردهای نظام سلامت در قانون برنامه پنجم توسعه به خوبی و مرتبط به یکدیگر دیده شده‌اند که باید در 2 سال باقیمانده، در قالب برنامه‌های اجرایی به طور یکپارچه در گستره جمعیتی یا جغرافیایی مناسب عملیاتی شوند و زیربنای جهش تحولی در سلامت کشور را بسترسازی کند.

همزمان باید به فکر خلق ثروت در بخش سلامت و افزایش کارایی و بهره‌وری منابع بود تا به این ترتیب اگر در سال‌های آینده اولویت‌های هزینه‌کرد منابع هدفمندسازی یارانه‌ها تغییر کرد و منابع کافی به بخش بهداشت و درمان تعلق نگرفت، بتوان برنامه تحول سلامت را تامین مالی کرد و ادامه داد.

ضروری است در ایجاد تحول در نظام سلامت با هدف ایجاد پوشش همگانی سلامت، به‌طور هوشمندانه از معتبرترین شواهد و تجربیات و توانمندترین مدیران و کارشناسان بهره برده شود و طراحی و اجرای گام‌به‌گام مداخلات با دقت پایش، ارزشیابی، اصلاح و اطلاع‌رسانی شوند تا به اهداف روشن با کمترین منابع دست یافت و از هدر رفتن منابع مالی محدود پیشگیری کرد.

مرور اسناد بالادستی همچون چشم‌انداز 20 ساله کشور، نقشه جامع علمی‌ کشور، سیاست‌های کلی و راهبردهای قانون برنامه پنجم توسعه و برنامه سلامت دولت تدبیر و امید و وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی حاکی از آن است که هماهنگی منطقی بین آنها برای رفع چالش‌های نظام سلامت برقرار است و تمام ‌آنها بر رویکرد انسان سالم و سلامت همه‌جانبه برای افزایش عادلانه سطح سلامت مردم، کاهش سهم مردم از کل هزینه‌های سلامت و بهبود رضایتمندی آنها تاکید دارند. در این مسیر پارادایم پیشگیری و ارتقای سلامت، یکپارچگی و تقویت امور حاکمیتی، کاهش منطقی تصدی‌گری، نوآوری و مشارکت مردمی‌ و همکاری بین‌بخشی محوریت دارند. با عنایت به موارد قانونی پیشگفت و براساس شواهد معتبر این موارد به عنوان اولویت‌های سیاست‌های اجرایی در برنامه هدفمندسازی یارانه‌های سلامت مطرح می‌شوند:

بیمه کردن تمام ‌افراد فاقد بیمه پایه سلامت با اولویت دهک‌های اول تا چهارم

دسترسی همگانی و کامل به مراقبت‌های اولیه سلامت با استقرار خدمات جامع و همگانی سلامت با اولویت مناطق غیربرخوردار روستایی- عشایری و حاشیه شهرها

حفاظت مالی از خدمت‌گیرندگان برای جلوگیری از هزینه‌های کمرشکن و فقر ناشی از هزینه‌های درمانی از طریق:

* کاهش پرداختی مردم برای خدمات سرپایی و بستری در بیمارستان دولتی به‌خصوص موارد پرهزینه

* کاهش پرداخت از جیب مردم در تمام هزینه‌های دارویی بیماری‌های پرهزینه هدف براساس بار بیماری‌ها همچون قلب و عروق، سرطان، دیابت، فشارخون، بیماری روانی مزمن و...

ارتقـای کیفیت و پاسخگویی خدمات بستری و پیش‌بیمارستانی از طریق:

* بهبود کیفیت خدمات در بیمارستان‌های دولتی با منطقی‌سازی تعرفه هتلینگ

* متناسب‌سازی تعرفه خدمات بخش سلامت با هزینه‌های مربوطه در چارچوب نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات سلامت

* افزایش ماندگاری پزشکان در مناطق محروم و دورافتاده با پرداخت ثابت به آنها

* تقویت زیرساخت‌های خدمات فوریت‌های پزشکی پیش بیمارستانی در مناطق روستایی-شهری و جاده‌ها

باید توجه کرد مهم‌ترین ابزار اطمینان از کیفیت برنامه تحول سلامت،‌ الزام نظام ارجاع است که هم‌اکنون به شکل نه‌چندان کامل در سطح روستا، شهرهای زیر 20 هزار نفر و 2 استان فارس و مازندران پیاده‌سازی شده است. کاهش هزینه‌های جانبی برای ارائه‌دهندگان خدمت بالاخص در بخش درمان و ایجاد مجتمع‌های درمانی group care از الزامات دیگر است که تسهیل ارجاع، استفاده بهینه از ابزار و امکانات تشخیصی و درمانی و قابل نظارت بودن نظام درمان سرپایی را به دنبال خواهد داشت.

بی‌شک برای اجرای پایدار این سیاست‌ها باید بخشی از منابع صرف سرمایه‌گذاری برای تقویت زیرساخت‌های منابع انسانی، اطلاعاتی، مدیریتی، پژوهش‌های کاربردی و آموزشی و همچنین تحولات ساختاری لازم برای خرید راهبردی خدمات سلامت از طریق ایجاد سامانه تک‌پردازنده Single Payer System بیمه سلامت ایجاد شود. در این راه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جایگاه تولیتی خود را در تعیین سیاست‌های اجرایی برای تضمین خدمت‌رسانی مناسب به مردم دارد و هدایت علمی ‌و مبتنی بر شواهد عملیات را در سطوح ملی، دانشگاهی و شهرستانی به عهده می‌گیرد.

منبع: هفته نامه سپید