مشاهده شماره خبر1427

کدام پزشک خانواده؟به چه طریق وچگونه؟

در آستانه فرارسیدن سال نو و گذشت بیش از 20 ماه از اجرای طرح پزشک خانواده شهری،  نظر به اهمیت این موضوع، فرصت را غنیمت شمرده و از زاویه ای دیگر به بررسی مجدد آنچه به نام پزشک خانواده شهری در استان فارس در حال اجرا است می پردازیم.  از انجا که طرح مترقی پزشک خانواده مصوب مجلس، طرحی است سلامت نگر،  محوریت و اولویت تلاش  ما بر مشخص نمودن پارامترهای تعیین کننده و عوامل تاثیر گذار درمسیر پیشرفت و پویایی آن مبتنی است ،چرا که هیچ آ لترناتیو دیگری در مقابل سیستم درمان نگری وجود ندارد و فقط در سلامت محوری است که سلامت نه به عنوان کالا و بر مبنای کسب حداکثر سود، بلکه به عنوان یک حق و برا ی تامین نیاز های سلامت انسانی مطرح است. بنا براین در چنین شرایطی حتی اگر این طرح با سوء تدبیر و با خوانشی متفاوت از قانون تعریف و اجرا شود ، برای پیشگیری از مخدوش شدن اهداف متعالی آن،  ناگزیر بایست نخست خواهان توقف این نوع اجرای خطاکارانه  باشیم و پس از آن تلاش شود که آن را از نو بررسی و  به صورت کامل و یر اساس اهداف واقعی طرح عملی نماییم.به امید سالی پرباربرای همه فرهیختگان جامعه پزشکی و آنان که دل در گرو سلامت مردمان این سرزمین دارند

کدام پزشک خانواده؟به چه طریق وچگونه؟  

  دکتر رقیه خواجه دبیر شورای هماهنگی پزشکان عمومی استان فارس    

نزدیک به 21 ماه از اجرای طرح پزشک خانواده شهری در فارس می‌گذرد.  بررسی دستاوردهای تا کنونی آن و جریان مباحثات، مطالعات و بررسی های قبل و بعد از آن درسطوح مسئولین، جامعه پزشکی و  در میان مردم،و نیز آشکار شدن بسیاری از زوایای  اجرای طرح در سطح استان در این زمان سپری شده ، امکانات تازه ای را فراهم نموده تا اکنون بتوان بادرکی واقع بینانه نسبت به این مسائل، برپایه یک رشته داده های عینی، تصویر بالنسبه روشنی درباره نتایج  برآمده از آن ترسیم نمود. امید که نوشته زیر کوششی تلقی شود درخدمت این موضوع

بهداشت، سلامت و درمان از جمله مباحث اساسی ای است که طبق قانون اساسی به عنوان حق همگانی به شمار رفته و دولتها موظفند متناسب‏ با نیاز مردم خدمات پایه سلامت رایگان آنها را تامین نمایند و با رعایت‏ اولویت‏ برای‏ آن­ها که‏ نیازمندترند به‏‌خصوص‏ روستانشینان‏ و افراد بی بضاعت‏ زمینه­ی‏ اجرای‏ آن را فراهم‏ کنند. لذا برخورداری از سلامت، حق‏ هر فرد و خانواده‏­ی ایرانی ‏است و از بدیهی‌ترین اصولی است  که قانون اساسی کشورمان آن را به شهروندان عطا نموده است ( اصول 3،22 ، 43، 29  قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران)

مقوله سلامت یه عنوان  حق، ایده‌آل همه جوامع انسانی  است که سلامتی را به عنوان یک حق و نه کالا مطرح میکند و بدیهی است هر گونه عقب­نشینی از تحقق چنین حقوقی از سوی دولتها موجب کالایی­شدن و استمرار این روند خواهد شد. کالا شدن سلامت، به معنای مبادله آن در قبال ارزش مالی است که متاسفانه در طول دهه‌های متوالی٬ با بی عنایتی دولتها در به ­عهده­گیری مخارج­ آن به شکل­های مختلف و تامین خدمات با کیفبت پایین و هزینه کم و از رهگذر عقب ­نشینی از وظایف محوله در هزینه کرد مخارج اجتماعی و اموری حیاتی نظیر سلامت، بهداشت و درمان ادامه یافته است. در چنین چارچوبی است که شهروندان نا گزیرند متناسب با توانایی­های مالی­شان و پرداخت ازجیب خود در زمان بیماری از امکانات درمانی برخوردار ­شوند و باز در چنین شرایطی است که بخش بزرگی از ارائه دهندگان خدمات پزشکی با هدف تامین معاش خود  به درمان بیماربها می پردازند و آنچه حاصل خواهد شد رویکرد بیمار محوری و درمان نگری در نظام سلامت است و این بزرگترین معضل جامعه ی ما و نیز همه آحاد جامعه پزشکی است.  از باب نمونه در سالهای گذشته استمرار روند کالایی ­شدن در حوزه سلامت، موجب پدیدار شدن اشفته بازار  منفعت طلبی، کسب سود فراوان و در آمدهای نجومی و اختلاف فاحش درآمدی در میان گروههای پزشکی از یک سو و از سوی دیگر  خیز برداشتن، تهاجم و دست اندازی بسیاری گروه ها ی بی ربط با دور زدن قوانین برای  ورود به این حوزه گردیده است. اما برای سامان دهی به این نا بسامانی های گسترده، در چندسال اخیر مجلس شورای اسلامی با تدوین سند ملی توسعه برنامه چهارم و پنجم کشور در بخش بهداشت تلاش نمود برای حل معضل سلامت مردم و بهبود کیفیت زندگی با چرخش مثبت و تغییر رویکرد از درک کالایی و بیمار محوری به سمت سلامت محوری ساماندهی نظام ارائه خدمات را با تأکید بر سطح بندی و نظام ارجاع از طریق  استقرار سطح بندی خدمات بهداشتی و درمانی، مراقبتهای اولیه سلامت، محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع و خرید راهبردی خدمات، تصویب نماید. بر این مبنا تز اصلی اجرای طرح پزشک خانواده بر تأمین، حفظ و ارتقای سلامت افراد جامعه و اصلاح ساختار نظام سلامت استوار گردید و به عبارتی تغییر اساسی نظام سلامت با رویکرد سلامت محوری را مطرح نمود. اما این سیستم نیز مثل هر پدیده دیگری الزامات خاص خود را دارد که باید از مراحل مختلفی  عبور کند و در این راستا تشخیص این مراحل و اتخاذ شکل ها و روش های خاص اجرایی ان  هریک از الزامات پیشبرد درست آن است. پر واضح است که تحکیم و استقرار یک نظام سلامت نگر در سیستم سلامت کشورمان بدون شکل گیری نگاه سلامت نگر غیر کالایی در جامعه اعم از مسئولین، پزشکان و مردم ممکن نخواهد  بود و تنها با دستیابی جامعه به سطح معینی از ارتقا و آموزش و نهادینه شدن این فرهنگ و تامین پایه های اجتماعی آن میسر خواهد شد. این فرهنگ را  نمی‌توان با یک بیانیه، اطلاعیه و یا قانون بوجود آورد و بطور آنی و شتابزده به اجرا در آورد و انتظار نتایج مطلوب را داشت، بلکه  ضروری است که نخست با درونی کردن این فرهنگ نوین سلامت نگری،به عنوان  یک تغییر اساسی در نگاه هم دولتمردان و هم ارائه دهندگان خدمت و هم در رفتارهای روزمره و عادی جامعه و نیز پذیرفتن آموزش های مربوط به آن همت نمود و دوم آنکه بعد اجرایی آن تنها زمانی باید در دستور تحقق قرار بگیرد که اولی تاحد معینی در جامعه ساختاری شود و قوام یابد.

از ویژگی های  طرح پزشک خانواده مصوب مجلس آنست که طرحی است ملی  با شعار  عدالت در سلامت، کاستن از بار فقر، بهبود شاخص های توسعه انسانی و تلاش جهت پیشبرد انها که بر بستر توسعه ای متوازن و مطابق با درجه توسعه یافتگی فعلی کشور تعریف شده است. از این رو در تدوین برنامه توسعه کشوری به ویژه در برنامه پنج ساله چهارم و پنجم توسعه تلاش شده است اسناد راهبردی با توجه به قابلیتها، امکانات و محدودیتها در راستای دستیابی به اهداف و راهبردهای کلان توسعه بخش بهداشت و درمان تبیین گردد. لذا شرط لازم برای رسیدن به نتایج مطلوب در این طرح، تامین عناصر ساختاری طرح به مثابه پیش نیازهای بنیادی آن است که شامل  سهم GDP  مناسب - تعرفه گزاری واقعی - امکانات نرم‌افزاری و مدیریتی - نیروی انسانی ماهر و آموزش دیده، تجهیزات، مواد اولیه، روشها، مدیریت و عوامل محیطی  هستند. تامین این عوامل از پیش شرطهای ضروری و رگ حیات موفقیت طرح  در بعد اجرایی آن است. اما نگاه آسیب‌شناسانه به برنامه‌ی «پزشک خانواده‌ی شهری» به نام نسخه 02و تغییرات ضمن اجرای آن که در دو استان فارس  و مازندران در حال عرضه است، به وضوح نشان میدهد آنچه در طرح ۰۲ آمده، با اهداف متعالی پزشک خانواده متفاوت است و کماکان همان سو گیری سابق را داشته و امتداد همان خطی است که همواره با نگاه کالایی به مقوله سلامت نگریسته و سعی در ارائه خدمات درمانی با کیفبت پایین و کم  هزینه را دارد.  آنچه به نام دستور العمل 02 در فارس انجام شده است درقیاس با کاربرد آن در مفهوم جهانی حکایت از آن دارد  که استانداردهای برنامه پزشک خانواده و آنچه به نام عناصر ساختاری طرح و به مثابه پیش نیازهای بنیادی آن مطرح است در این شیوه اجرا رعایت نگردیده است. از جمله این موارد به طور مثال می توان به تامین بودجه از منابع پایدار-  سازگاری و عدم مغایرت اصول طرح  با قانون اساسی و متمم های آن، برنامه پنجم توسعه و قانون خدمات کشوری (اصول22-44-29)، رعایت قوانین جاری کار، آموزش پزشکان عمومی داوطلب و علاقه مند به تخصص پزشک خانواده، بررسی مهارت ارائه کنندگان طرح و عدم پذیرش افرادغیرماهر، تامین پوشش همگانی بیمه سلامت، تامین تجهیزات فیزیکی، نیروی انسانی، سامانه الکترونیکی قابل اطمینان، تشکیل پرونده الکترونیکی،آموزش جمعیت گیرنده خدمت به لحاظ فرهنگی و شناختی،  نظارت دقیق و گام به گام بر روند اجرا به منظور کسب نتایج قابل اطمینان و معتبر، تعیین مدت زمان پایلوت و نقطه پایانی آن وزمان شروع اجرای اصلی به عنوان طرح ملی درهمه کشور و .........  اشاره نمود. پر واضح است که چنین طرحی که به لحاظ ساختاری معیوب است از ثبات لازم برخوردار نیست و ناگزیر است برای بقا خود به عوامل غیر متعارف متوسل شود و لذا همواره ازتخلفی به تخلف دیگر و از بحرانی به بحران دیگر می رود. همانگونه که در فارس شاهد تغییرات ضمن اجرای طرح از سوی ستاد استانی هستیم که از باب نمونه می توان بهاین موارد اشاره نمود جبران  سرانه ناچیز پزشک را با افزایش جمعیت تحت پوشش (3500نفربرای 8 ساعت کار روزانه و 5/2 بارمراجعه در سال) -  کنترل بار مراجعه را باحذف سیستم ارجاع و دریافت فرانشیز از بیمار، راضی نگه داشتن پزشکان را با دادن مجوز ویزیت همزمان بیماران آزاد، ورود اجباری پزشکان و مردم به طرح را با لغو قرادادهای بیمه و تحمیل هزینه های سنگین پاراکلینیک، دارو  و ویزیت آزاد به بیماران، عدم اجرای برنامه های پیشگیری، غربال گری و بهداشت که از  اهداف راهبردی طرح است و بسیاری موارد تخلف دیگر که با عدول از قوانین و عدم رعایت موازین و اصول علمی و عقب نشینی از وظایف محوله انجام شده است. واقعیت آن است که این شیوه اجرای شتابزده 02 آنچه را که در اذهان متبادر می سازد، صرف اجرای این طرح به هر قیمتی و با هر مقصد نامعلومی است به گونه ای که در همان ابتدای کار کوتاهترین راه برای اجرای طرح را، لغو قرارداد بیمه  و ورود اجباری پزشکان و مردم به این طرح دانستند بدون آنکه تبعات منفی تحمیل هزینه های درمانی به مردم و از بین رفتن فضای کسب و کار برای پزشکان خارج از طرح و ورشکستگی شغلی آنان را بعداز سالها خدمت در حوزه سلامت مسئولانه پاسخگو باشند. در چنین شرایط نا برابر و نبود امنیت شغلی و فقدان  چشم اندازی روشن برای پزشکان و مردم  که علی رغم ادامه پرداخت های بیمه ای، دیگر امکان استفاده از مزابای آن را همچون سایر استانها ندارند، پذیرش این طرح و ورود به آن را امری اجتناب نا پذیر گردانید. اما شگفت آنکه ستاد اجرایی این ورود را بی توجه به چنین فضای خود ساخته اجباری تنها با اتکا به آمار و ارقام، دلیل بر اعتبار بخشی و موفقیت این یرنامه دانستند. پیامد این نگاه تقلیلی و درک کالایی و منفعت طلبانه به مقوله سلامت در 02 در آخرین ارزیابی مسئولین استانی در برآورد دستاورد اجرای طرح به وضوح نشان می دهد که تامین منافع مالی برای ارائه دهندگان خدمات پزشکی و کاهش هزینه  برای دولتمردان به عنوان هدف اصلی  مطرح بوده است. در این ارزیابی در برآورد دستاورد طرح بعد از گذشت 20 ماه، تنها به اشتغال زایی و درآمد زایی طرح برای پزشکان عمومی اشاره دارد در حالیکه سخن گفتن از موفقیت اینگونه طرح ها و دستاوردهای آن، بدون بررسی و ارزیابی واقع بینانه در ارتباط با تامین سلامت مردم ،ساماندهی نظام سلامت و دستیابی به اهداف راهبردی طرح بی معنا خواهد بود و موجب به حاشیه رفتن و در سایه قرار گرفتن بخش‌های دیگر این مقوله حیاتی که با جان انسان ها ارتبا ط تنگا تنگ می یابد خواهد شد. بخش  بهت آور  این ارزیابی آن است که مسئولیت ناشی از عملکرد نا صحیح طرح و مسبب عدم دستیابی به اهداف اصلی طرح را مستقیما متوجه پزشکان خانواده می نماید.

برمبنای این روایت روند این اجرا نه تنها نظام سلامت کشورمان را متحول نمی سازد بلکه آن را با چالش‌ها و مسائل بسیار پیچیده‌ای مواجه نموده و ضریب رشد و ارتقا سلامت را در قیاس با شرایط قبل از اجرا تنزل داده است.  در چنین شرایطی بازنگری آنچه در فارس و مازندران به نام برنامه پزشک خانواده شهری در جریان است توسط مسئولین محترمی که اجرای طرح های غیر کارشناسی را موجب آسیب جدی به سلامت مردم می دانند و الگو برداری این شیوه اجرا برای سایر نقاط کشور را جایز نمیدانند ضروری است و باید خاطرنشان نمود که نمی‌توان در سایر استانها به این تخلفات  نه گفت، اما در فارس و مازندران به خطر افتادن سلامت مردم و محدودیت و تضییع حقوق آنها رضایت داد. لذا انتظار می رود  در جهت پیشگیری از صدمات وارده به سلامت مردم فارس و مازندران  اقدامی عاجل از سوی مسئولین محترم صورت گیرد.

راهکار پیشنهادی:  (پزشک خانواده گام به گام)

برای ارائه راه حل مناسب  به دلیل حساسیت موضوع و پیشگیری از آسیب جدی یک شیوه اجرای نامطلوب در یک حوزه بسیار حساس و کلیدی و انجام صحیح آن مطابق اصول علمی جهانی در ابتدا شایسته است از این نقطه نظر حرکت کنیم که یکم هر معضله‌ای را باید تا حدی به نکته‌ها و بخش‌های کوچک خرد کرد تا اینکه بهترین راه حل مطلوب به‌دست آید.
دوم: حل هر مسئله‌ا ی را باید با آسان‌ترین بخش آن شروع نمود و قدم به قدم به حل بخش‌های سخت‌تر آن رسید. بحث بر سررسیدن به نظامی است سلامت نگر با تمامی مختصات اصلی آن که تحقق آن در یک پروسه بسیار وسیع و گام به گام با برقراری تمامی پیش ضروری ها و تامین آنها به صورتی هدفمند و قانونمند  صورت می پذیرد لذا طرح پیشنهادی جایگزین فارغ از پرداختن به جزئیات آن طرح گام به گام است .

1-  با توجه به محدودیت منابع و بودجه و تنوع در به کارگیری آنها و  عدم کارایی روشهای سنتی انجام امور از جمله شیوه آزمون و خطاtest and fix)) در چنین شرا یطی توجه افراد و مدیران کارآمد به شیوه هایی از انجام کار معطوف می گردد که بر اصل پیشگیری از خطا قبل از وقوع و انجام صحیح کار در همان وهله اول و در نتیجه اجتناب از ضرورت اتلاف وقت و سرمایه برای تصحیح امور پس از پیمودن راه خطا استوار است.(شیوه مدیریت کیفیت جامع) پس می توان از همان ابتدای کار، اهداف طرح را در فازهای مختلف تقسیم نموده و بدون انجام پایلوت در مناطق خاص،در همه کشور و به شکل فراگیر بطور موازی  و همزمان با انجام شیوه خدمات رسانی جاری کشوری همپوشانی نموده و مراحل مختلف آن گام به گام انجام شود.

2- لغو قرارداد با پزشکان از سوی سازمانهای بیمه گر در دو استان فارس و مازندران برداشته شود و مردم و پزشکان این مناطق در شرایط برابر با سایر مناطق کشور از تسهیلات بیمه ای برخوردار گردند. همزمان فازهای مختلف طرح از سوی دانشگاه وبه صورت گام به گام به پزشکان و سایر گروه های اجرایی در تمامی مراکز مربوطه کشور ابلاغ گردد.

3- فازهای اجرایی به ترتیب شامل پوشش همگانی بیمه برای همه جمعیت کشور - راه اندازی سامانه خدمات سلامت ایرانیان - ثبت اطلاعت بیماران در پرونده الکترونیک و......با اولویت بندی انجام شود.

4- راه اندازی و فعال نمودن شبکه های بهداشت و درمان و به کار گیری کارشناسان تغذیه، روانشناس، جامعه شناسان و....... انجام شود و ارائه برنامه جامع در حوزه‌های مختلف شامل حوزه های جامعه شناسی – روانشناسی – الگوی تغذیه – محیط زیست در دستور کار آن قرار گیرد .به این ترتیب  سطح بندی خدمات و ارجاع از سطوح مراکز بهداشت،می تواند آغاز شود که این امور در پرونده الکترونیکی بیمار ثبت میگردد و در زمان مراجعه به پزشکان عمومی مورد بررسی قرار می گیرد .

5- اطلاع رسانی به جامعه ودسترسی به اطلاعات وعلوم و آموزش نوین سلامت از طریق مدارس و رسانه ها در راستای نهادینه نمودن فرهنگ ارتقا سلامت با  رویکرد پیشگیری بهتر ازدرمان  در دستور کار قرار می گیرد

 6- انجام معاینات پایه که  در چند مرحله با فراخوان از سوی دانشگاهها به همه پزشکان و مردم ابلاغ می گردد و تمدید دفترچه های بیمه منوط به انجام آن باشد.

7- در مراحل بعدی با توجه به تامین تدریجی پیش نیازهای لازم، پرو تکل درمانی و شرح وظایف آن توسط دانشگاه به شکل گام به گام وارد فازهای اجرایی گردد.