مشاهده شماره خبر4161

انسولین درمانی دکتر شهین یاراحمدی عضو هیئت‌علمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مدیر برنامه سلامت تیروئید

 انسولین درمانی
دکتر شهین یاراحمدی
عضو هیئت‌علمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
مدیر برنامه سلامت تیروئید

لطفا درباره بیماری دیابت و انواع آن توضیح بفرمائید
دیابت ملیتوس به گروهی از اختلالات متابولیکی گفته می‌شود که ویژگی اصلی‌شان هیپرگلیسمی است و در اثر کمبود تولید یا فعالیت طبیعی انسولین به وجود می‌آید. عدم‌اصلاح هیپرگلیسمی علاوه بر عوارض زودرس، می‌تواند موجب عوارض دیررس جدی شود، از جمله: عوارض Microvascullar (نفروپاتی، رتینوپاتی و نوروپاتی) و عوارض Macrovascullar (بیماری عروق کرونر،‌ بیماری شریان‌های محیطی و بیماری عروق مغزی).

دیابت نوع ۱ حدود 5 تا 10 درصد کل جمعیت دیابتی‌ها را تشکیل می‌دهد و در بسیاری از موارد جز بیماری‌های خود ایمن طبقه‌بندی می‌شود. در دیابت نوع ۱ به علل مختلف سلول‌های بتای پانکراس از بین رفته و توانایی تولید انسولین در بدن به‌شدت کاهش‌یافته است. گرچه دیابت نوع ۱ در هر سنی قابل بروز است اما در کودکان، نوجوانان و جوانان شایع‌تر است. در این بیماران فقط با مصرف انسولین می‌توان جان بیمار را نجات داد و به کنترل گلیسمیک مطلوب رسید.

دیابت نوع ۲ حدود 90 تا 95 درصد کل جمعیت دیابتی را شامل می‌شود و معمولاً نتیجه مقاومت به انسولین (Insulin Resistance) و در بعضی موارد اختلال در میزان ترشح انسولین از پانکراس است. درمان این نوع دیابت اصلاح روش زندگی و در صورت لزوم مصرف داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون است؛ اما با گذشت زمان ابتلا به دیابت نوع ۲، به‌تدریج پانکراس توانایی خود در ترشح میزان کافی انسولین را از دست داده و نیاز به مصرف انسولین به وجود می‌آید.‌

در زنان باردار با سابقه ابتلا به دیابت، عدم کنترل گلیسمیک مطلوب، منجر به مشکلات در مادر و جنین می‌شود و بسیار خطرناک است و کنترل گلیسمیک مطلوب با انسولین بسیار حیاتی است. کنترل مطلوب گلیسمیک می‌تواند از بروز ماکروزومی، ابتلا به اختلالات مادرزادی، مرگ درون رحمی و هیپوگلیسمی نوزادی پیشگیری نماید.

در زنان مبتلابه دیابت بارداری Gestational Diabetes نیز در صورت عدم پاسخ به رژیم غذایی مناسب، نیاز به انسولین درمانی به‌وجود می‌آید تا از عوارض مادری و جنینی پیشگیری گردد.
 

درباره فیزیولوژی تنظیم قند خون در بدن و روند این فرایند توضیح بفرمائید.

برای نگهداری قند خون در محدوده طبیعی ۲ هورمون انسولین و گلوکاگون نقش بسیار مهمی ایفا می‌کنند. هر دوی این هورمون‌ها توسط پانکراس تولید می‌شوند اما برعکس یکدیگر فعالیت می‌کنند.
گلوکاگن توسط سلول‌های آلفای پانکراس تولید می‌شود. در زمان کاهش قند خون، ترشح گلوکاگن باعث آزاد شدن گلوکز از کبد و دیگر منابع مثل ماهیچه‌ها و وارد شدن آن به جریان خون و اصلاح قند خون می‌شود.
انسولین توسط سلول‌های بتای پانکراس تولید می‌شود. این هورمون در بدن نقش‌های متعددی ایفا می‌کند. انسولین میزان تولید گلوکز توسط کبد را تنظیم کرده و همچنین کمک می‌کند که گلوکز آزاد شده از کبد به سلول‌ها وارد شود و برای تولید انرژی مورداستفاده قرار گیرد.
پانکراس در افراد سالم، در پاسخ به تغییرات قند خون ناشی از جذب مواد غذایی مصرف‌شده، سیستم خودتنظیمی دارد؛ اما در افراد دیابتی این سیستم مختل بوده و در نتیجه باید از انواع انسولین و دفعات و بازه‌های زمانی مختلف استفاده کرد و تا حد ممکن باید به روند فیزیولوژیک ترشح انسولین در بدن شباهت داشته باشد.

نقش انسولین در ایجاد کنترل قند خون مطلوب در بیماران دیابتی نوع ۱ تا چه حد است؟

مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می‌دهند که ارتباط مستقیمی بین عدم کنترل گلیسمیک مطلوب و میکرو واسکولار (رتینوپاتی، نفروپاتی و نوروپاتی) وجود دارد.
از طرف دیگر، مطالعه ِ‍DCCT نشان داده است که کنترل شدید قند خون با انسولین درمانی می‌تواند بروز عوارض میکروواسکولار و حوادث قلبی (کشنده و غیرکشنده) در بیماران را کاهش دهد.
بیماران دیابتی نوع ۱ نیاز دائمی به انسولین درمانی (اغلب ۲ بار یا بیشتر) دارند. مراقبت از بیماران دیابتی مستلزم کار تیمی،‌ همکاری بین  پزشک، پرستار، کارشناس تغذیه، بیمار و خانواده وی است.

در بعضی از بیماران، کتواسیدوز اولین علامت ابتلا به دیابت نوع ۱ است که پس از درمان؛ در بسیاری از موارد، بیمار بی علامت شده و اصطلاح به Honey Moon وارد می‌شود. در این دوره نیاز به انسولین بسیار کم شده یا به صفر می‌رسد. این پدیده به علت ترشح نسبی انسولین توسط سلول‌های بتای پانکراس به وجود آمده و ممکن است چند هفته یا چند ماه باقی بماند (به‌ندرت ۲-۱ سال طول می‌کشد).

پس از آن دوباره بیمار برای کنترل مطلوب قند خون نیاز به انسولین درمانی دارد. در بعضی از بیماران دیابتی نوع ۱، علائم خفیف بوده و گاهی نمی‌توان بیمار را متقاعد به مصرف انسولین نمود. در این صورت علاوه بر آموزش دقیق بیمار، باید از وی خواست به‌طور منظم قند خون را چک نموده و به پزشک معالج اطلاع دهد.
 

در ارتباط با میزان مطلوب HbA1C و نقش آن در کاهش عوارض دیابت توضیح بفرمایید.

نتایج مطالعه UKPDS نشان داده است که کاهش ۱ درصدی HbA1C موجب کاهش ۲۱ درصدی در معلولیت‌ها و مرگ‌های ناشی از دیابت،‌ کاهش ۱۴ درصدی در بروز انفارکتوس قلبی و کاهش ۴۳ درصدی در آمپوتاسیون یا مرگ ناشی از عوارض عروق محیطی دیابتی و همچنین کاهش ۳۷ درصدی در عوارض میکروواسکولار (نفروپاتی، رتینوپاتی و نوروپاتی) می‌شود.

در سال 2014، ADA پیشنهاد کرده است که HbA1C کمتر از ۵/۷ درصد در کودکان مطلوب بوده ولی HbA1C کمتر از ۷ درصد، همچنان، در بزرگسالان مورد تأیید است.
بدیهی است که HbA1C هدف، در بعضی از موارد بستگی به شرایط بیمار داشته و می‌تواند کم‌تر یا بیش‌تر تعیین شود. بیماران با حملات مکرر هیپوگلیسمی، بیماران قلبی- عروقی، عوارض پیشرفته دیررس، بیماران با سو مصرف مواد و بیماران روانی درمان‌نشده نیاز به سطح HbA1C بالاتری دارند (HbA1C کمتر از ۸ درصد و قند خون ناشتای ۱۵۰-۱۰۰ میلی‌گرم در دسی لیتر).
بالا بودن درصد HbA1C شانس مشکلات قلبی از جمله نارسایی قلبی را در بیماران افزایش می‌دهد و گزارش‌شده است که کنترل گلیسمیک مطلوب از بروز نارسایی قلبی جلوگیری می‌کند.
باید از بروز حملات هیپوگلیسمی تا حد امکان پیشگیری نمود زیرا حملات هیپوگلیسمی مکرر و مزمن در بیماران دیابتی می‌تواند منجر به اختلالات شناختی شود.
 

نقش انسولین در کنترل قند خون مطلوب در بیماران دیابتی نوع ۲ را تا چه اندازه می‌توان موثر دانست؟

در مراحل اولیه ابتلا به دیابت نوع ۲، اغلب بیماران با رعایت رژیم غذایی مناسب، فعالیت بدنی کافی و داروهای خوراکی پایین آورنده به کنترل گلیسمیک مطلوب می‌رسند؛ اما روند پیش‌رونده اختلال عملکرد سلول‌های بتای پانکراس منجر به اختلال در ترشح انسولین شده و در نهایت بسیاری از بیماران نیاز به استفاده از انسولین (به‌تنهایی یا همراه با داروهای پایین آورنده قند خون) دارند.
مطالعات نشان داده است که هیپرگلیسمی مزمن در بیماران دیابتی با مکانیسم Glucose Toxicity منجر به اختلال در ترشح انسولین و تولید گلیکوژن در کبد می‌شود. در نتیجه استفاده زود هنگام از انسولین درمانی می‌تواند موجب حفظ بهتر سلول‌های پانکراس و میزان نیاز کم‌تر به انسولین روزانه و دستیابی سریع‌تر به کنترل گلیسمیک مطلوب می‌شود.
انسولین درمانی می‌تواند موجب افزایش وزن شود، اما استفاده از درمان ترکیبی انسولین با متفورمین (در صورت عدم وجود کنتراندیکاسیون مصرف متفورمین) از افزایش وزن پیشگیری می‌کند.
شانس بروز مشکلات عروقی-قلبی و مرگ ناشی از آن در بیماران دیابتی ۴ برابر بیش‌تر از افراد غیر دیابتی گزارش‌شده است و مقاومت به انسولین مهم‌ترین علت آن معرفی‌شده است؛ اما مطالعات انجام‌شده نشان می‌دهند که هیچ‌کدام از روش‌های درمان دیابت ازجمله انسولین درمانی این شانس را افزایش نمی‌دهد.

به‌علاوه، انسولین درمانی و دستیابی و پایدار بودن کنترل گلیسمیک مطلوب موجب کاهش مرگ در موارد انفارکتوس های قلبی شده است. همچنین، اثرات مثبت انسولین درمانی در بهبود نوروپاتی و دیس‌لیپیدمی در بیماران دیابتی در مطالعات متعددی گزارش‌شده است.
حملات هیپوگلیسمی در بیمارانی که انسولین دریافت می‌کنند بیشتر از بیمارانی است که از دیگر روش‌های درمانی استفاده می‌نمایند. بدیهی است که باید با آموزش خود مراقبتی به بیماران از بروز آن پیشگیری نمود.
 

نقش انسولین در ایجاد کنترل گلیسمیک مطلوب در زنان باردار دیابتی چگونه است؟

همه زنان مبتلابه دیابت نوع ۱ و ۲ باید قبل از بارداری تحت مراقبت‌های قبل از بارداری قرار گیرند. این مراقبت‌ها شامل دستیابی به کنترل متابولیک مطلوب، ارزیابی عوارض دیابتی، بازنگری داروهای مصرفی و تجویز قرص فولیک اسید می‌شود.
کنترل قند خون در دوران بارداری بسیار اهمیت دارد. قند از جفت رد شده و به جنین می‌رسد اما انسولین چنین قابلیتی نداشته مگر اینکه به آنتی‌بادی IgG باند شده باشد. هیپرانسولینمی جنینی به‌عنوان عامل مهمی در بروز اختلالات جنینی در زنان دیابتی شناخته‌شده است ولی مطالعات متعددی وجود دارد که ایمن و مؤثر بودن انسولین درمانی در زنان باردار مبتلابه دیابت را نشان می‌دهد. مزیت استفاده از انسولین‌های آنالوگ، علاوه بر دستیابی به کنترل گلیسمیک بهتر، شانس کمتر حملات هیپوگلیسمی، تزریق راحت‌تر با قلم، حمل و نقل راحت‌تر آن و تمایل تزریق با قلم نسبت به سرنگ است.
در زنان باردار مبتلابه دیابت بارداری، علاوه بر رعایت رژیم غذایی و فعالیت بدنی مناسب، در بعضی از موارد برای کنترل مطلوب قند خون و پیشگیری از عوارض در مادر و جنین نیاز به انسولین درمانی وجود دارد.
 

شما چه راهی را برای کنترل قند خون پیشنهاد می کنید؟

اندازه‌گیری قند خون توسط گلوکومتر باید چندین بار در روز انجام‌شده و بر اساس آن دوز انسولین تنظیم گردد و این توانمندی مستلزم آموزش دقیق و مستمر بیماران و خانواده آنان است.در بیماران دیابتی نوع ۱ پیشنهاد می‌شود که قبل از هر وعده غذا و قبل از خواب، قند خون با گلوکومتر اندازه‌گیری شود. در بعضی از بیماران ۲ ساعت بعد از غذا خوردن نیز توصیه می‌شود؛ اما در عمل معمولاً بیماران ۴-۲ بار در روز چک می‌کنند.

در این بیماران کتون ادرار نیز باید با استریپ های مخصوص اندازه‌گیری شود و این جزئی از برنامه خود مراقبتی به‌حساب می‌آید. بیماران باید در صورت بروز هرکدام از علائم سرماخوردگی و بیماری، بی‌حالی، تهوع، استفراغ، شکم‌درد، پر ادراری و در صورت قند خون‌های بالا و در موارد بالا و پایین شدن مکرر قند خون مبادرت به‌اندازه گیری کتون ادرار نمایند.
در بیماران دیابتی نوع ۲ بهتر است قبل از صبحانه و ۲ ساعت بعد از هر وعده‌غذا خوردن چک شود؛ اما به‌طورمعمول بیشتر بیماران ترجیح می‌دهند که قند خون خود را هر روز چک نکرده و به‌اندازه گیری ۳-۱ بار در هفته کفایت می‌کنند. باید به بیماران تذکر داد که قندهای بعد از غذا خوردن به‌اندازه قند ناشتا اهمیت داشته و باید اندازه‌گیری شود.
 

در ارتباط با کارکرد پمپ انسولین و میزان اثرگذاری آن در فرایند کنترل قند خون توضیح بفرمایید.افراد چه نکاتی را باید هنگام استفاده از آن رعایت کنند؟

همانطور که اشاره کردم یکی از کارهایی که معمولا بیماران دیابتی نوع یک باید به صورت مداوم انجام دهند، تزریق انسولین است. اما تزریق انسولین به ویژه اگر شما یک کودک مبتلا به دیابت داشته باشید، به جهت ترسی که کودکان از تزریق دارد، ممکن است کار سختی به نظر برسد. جامعه پزشکی همیشه به دنبال راه‌حلی بوده‌ که با وسیله‌ای غیر از سرنگ انسولین مورد نیاز بدن را تامین کنید.

«پمپ انسولین» دستگاهی است که کار تزریق انسولین را برای شما انجام می‌دهد. دقت پمپ انسولین بسیار بالاست و در کنترل قند خون موثرتر است. به همین جهت می توانیم بگوییم که پمپ می تواند تعداد دفعات ابتلا به هیپوگلیسیمی را به طور قابل ملاحظه ای کاهش دهد.علاوه بر این بسیاری از بیماران دیابتی از تزریق انسولین شکایت دارند. به کمک این دستگاه دیگر نیازی به تزریق‌های مکرر نیست و بیماران با استفاده از پمپ انسولین راحت‌تر می‌توانند انسولین بدن خود را تنظیم کنند.

از دیگر مزایای استفاده از این دستگاه، توانایی کم و زیاد کردن مقدار انسولین تزریقی است. از سوی دیگر همان‌طور که می‌دانید برخی کودکان مبتلا به دیابت برای تزریق انسولین مقاومت می‌کنند، بنابراین استفاده از پمپ انسولین برای کودکان دیابتی راحت‌تر خواهد بود. کنترل قند خون با استفاده از پمپ انسولین به‌ویژه در آن‌هایی که کنترل ضعیفی روی قند خون خوددارند، می‌تواند میزان HbA1c را در افراد دیابتی نوع 1 کاهش دهد. نکته قابل توجه آن که استفاده از این دستگاه نیازمند آموزش است.

یعنی اگر فردی نحوه استفاده از این دستگاه را نداند، نمی‌تواند به درستی از آن استفاده کند.اما مسئله اصلی بحث قیمت این دستگاه و وسایل جانبی آن است. اگر بیمه ها آن را تحت پوشش قرار بدهند، مسیر برای استفاده بیشتر آن هموارتر می شود. البته اگر بخواهیم نگاه واقع بینانه داشته باشیم باید بگوییم که اگر پمپ انسولین بتواند موجب کاهش ریسک عوارض مایکروواسکولار، عوارض نورولوژیکی و بیماری‌های قلبی عروقی شود، هزینه آن در مقابل صرفه جویی ای که در کاهش هزینه های ابتلا به عوارض دیابت ایجاد می کند قابل چشم پوشی است.
 

در آخر اگر صحبتی در این زمینه دارید بفرمائید.
انسولین درمانی در ایجاد کنترل متابولیک مطلوب در بیماران دیابتی نقش مهمی دارد و امروزه یکی از روش‌های معمول درمان دیابت شده است. مطالعات متعددی ایمن و مؤثر بودن مصرف انسولین در بیماران دیابتی و زنان باردار را نشان داده است. مصرف به هنگام انسولین با دستیابی به کنترل گلیسمیک مطلوب از بروز عوارض دیررس دیابتی به‌طور چشمگیر پیشگیری به عمل می‌آورد.

منبع: نشریه درمان یاب