مشاهده شماره خبر4694

میزان و سرانه "مصرف دارو" از جمله موضوعات مهم در حوزه سلامت مردم کشورمان محسوب می‌شود که با وجود اهمیت بسیار زیاد این مسئله، کمتر مورد توجه و دقت مسئولان امر و رسانه‌ها قرار گرفته است.

متأسفانه بر اساس آمار، کشور ایران جزو کشورهایی است که از بالاترین سرانه مصرف داروهای شیمیایی برخوردار است و میزان مصرف دارو بین مردم کشورمان به‌نسبت سرانه مصرف مردم کشورهایی اروپایی و آمریکایی بسیار بالاتر است؛ بررسی دلایل و چرایی این امر برای یافتن راهکارهای عملی کاهش میزان مصرف دارو در کشور از اهمیت مضاعفی برخوردار است.

اینکه آیا سرانه بسیار بالای مصرف دارو در کشورمان صرفاً یک سیر طبیعی داشته یا اینکه برخی عوامل پنهان و دست‌های پشت‌پرده برای کسب سودهای هنگفت، وارد تجارت دارو در کشورمان شده‌ و آیا برخی با اهداف سودجویانه به میزان مصرف دارو دامن می‌زنند و این امر یکی از دلایل بالا بودن سرانه مصرف دارو در کشورمان است یا خیر، از جمله موضوعاتی است که در این گفت‌وگو به تشرح ابعاد مختلف آن پرداخته‌ایم.

"محمد زاهدی" از کارشناسان دارویی است که سابقه بیش از دو دهه فعالیت در حوزه دارویی کشور را در پرونده خود دارد؛ وی علاوه بر رشته تخصصی داروسازی، مدرک دکترای خود را در رشته مدیریت اجرایی MBA و DBA نیز اخذ کرده است؛ زاهدی در این گفت‌وگو به تشریح دلایل مختلف سرانه بالای مصرف داروهای شیمیایی در میان مردم کشورمان می‌پردازد و از ناگفته‌ها و برخی پشت‌پرده‌های صنعت تولید دارویی کشور و برخی مناسبات ناسالم تجاری در این حوزه برای تأمین سود حداکثری توسط برخی جریانات می‌گوید و اینکه آیا "تجارت پرسود دارو" در کشورمان واقعیت دارد یا خیر؛ در ادامه بخش نخست این گفتگو تقدیم مخاطبان خبرگزاری تسنیم شده است:

تسنیم: با توجه به اینکه شما هم در رشته تخصصی داروسازی تحصیل کرده‌اید و هم از فعالان صنعت دارویی کشور در بخش تولید و پخش هستید، به‌طور طبیعی شناخت بهتری از مشکلاتی که هم‌اکنون در بخش درمان و به‌خصوص در حوزه مصرف داروی کشور دارید؛ به نظر می‌رسد بخشی از این مشکلات به فرهنگ مردم کشورمان برمی‌گردد که گمان می‌کنند هر چه داروی بیشتری تجویز و مصرف شود، بیماری آنها با سرعت بیشتری بهبود می‌یابد و این تفکر پزشکان ما را نیز تحت تأثیر خود قرار داده است؛ ارزیابی شما از این مسئله چیست؟

به‌نظرم بهتر است برای این گفت‌وگو ابتدا از مشکلاتی که در داروخانه‌ها وجود دارد نکاتی را طرح کنم؛ مواردی که خدمت شما عرض می‌کنم حاصل 23 سال تجربه تلخ و شیرین از کار و فعالیت در این حوزه است؛ یکی از مشکلاتی که هم‌اکنون گریبان‌گیر این بخش است مربوط به تعداد زیاد داروخانه‌هاست. به‌طور کلی برای افتتاح هر داروخانه، یک حداقل امتیازی نیاز است که طی 15 سال گذشته حدنصاب این امتیاز، پایین آمده و نتیجه این شده که می‌بینیم در هر خیابان چند داروخانه وجود دارد؛ این تراکم زیاد روی کیفیت خدماتی که داروخانه‌ها باید ارائه دهند تأثیرات منفی داشته است.

پیش از این وقتی بیمار به داروخانه مراجعه می‌کرد باید حتماً نحوه استفاده از دارو را می‌آموختند در غیر اینصورت نسخه به او تحویل نمی‌شد البته بابت ارائه این اطلاعات، مبلغی تحت عنوان "حق فنی" دریافت می‌شود.

تسنیم: چه معیارهایی برای امتیازدهی به داروخانه‌ها وجود دارد؟ از چه سالی، حدنصاب این امتیازها کم و منجر به افزایش تعداد داروخانه‌ها شد؟ آیا افزایش تعداد داروخانه‌ها به نفع بیماران نیست که می‌توانند با سهولت بیشتری به داروها دسترسی داشته‌ باشند؟

درباره نحوه کسب امتیازها باید بگویم این کار براساس نمراتی است که داروسازان در یک دوره بازآموزی کسب می‌کنند؛ این دوره‌ها معمولاً به‌صورت سمینار دو یا سه روزه برگزار می‌شود و زمانیکه این حداقل امتیازها کسب شد، داروساز قادر خواهد بود که امتیاز تأسیس داروخانه را هم بدست آورد.

حدوداً از 10 سال گذشته به این طرف ما شاهد کاهش حداقل امتیازها برای افتتاح داروخانه هستیم و دقیقاً از این زمان است که ما شاهد رشد قارچ‌گونه آنها در شهرها هستیم؛  این اتفاق روی فروش داروخانه‌ها تأثیر منفی داشته بطوریکه حدود 10 درصد روی فروش داروخانه‌های مراکز شهری و 30 تا 50 درصد روی داروخانه‌های اطراف اثر گذاشته است.

این امر در حالی است که هزینه‌های جاری داروخانه‌ها (اعم از اجاره مکان، حقوق پرسنل و ...) روز به روز افزایش یافته است؛ از یک مقطعی، برخی از مدیران داروخانه‌ها که در این زمینه از تخصص لازم و کافی برخوردار بودند، مجبور شدند کار خود را رها کنند و این مراکز را در اختیار افرادی قرار دهند که صرفاً سرمایه کافی برای اداره آن داشتند لذا این افراد برای بازگست سرمایه خود به تجارت و یا کم‌فروشی روی آوردند.

مثال روشن این مسئله، آمپول‌های سقط جنین یا "پروستاگلندین" است؛ متأسفانه به دلیل شرایط اقتصادی شاید برخی از زوج‌ها رغبتی برای بچه‌دار شدن یا تعداد بیشتر فرزند نداشته باشند، این شرایط سبب شد تا تقاضا برای استفاده از این داروها بیشتر شود و از سویی داروخانه‌ها هم با مشکلات اقتصادی دست به گریبان بودند بنابراین افراد سودجو از این فرصت استفاده کردند و این آمپول‌ها که عرضه و فروش آن در داروخانه‌ها ممنوع است و تجویز آن فقط باید توسط پزشکی قانونی انجام شود و با حکم دادگستری و توسط بیمارستان باید تزریق شود را به قیمت‌هایی نزدیک به 10 برابر می‌فروختند؛ این کار یک مزیت دیگری هم برای مدیران و سرمایه‌گذاران داشت و آن اینکه در این موارد، دیگر نیازی به درگیر شدن با سیستم پیچیده بیمه‌ها هم نبود.

تسنیم: آیا موضوع زیان‌دهی داروخانه‌ها فقط به دلیل افزایش تعداد این مراکز است یا دلایلی دیگری هم دارد؟

این افزایش تعداد داروخانه‌ها، مشکلات متعددی را به وجود آورد که به‌صورت مستقیم و غیرمستقیم روی فعالیت آنها اثر گذاشت؛ پیش از آن، بیمه‌ها موظف بودند مبالغ مربوط به فروش دارو را طی یک بازه زمانی 45 روزه تا 2 ماه به حساب داروخانه‌ها واریز کنند اما با رشد تعداد داروخانه‌ها، بیمه‌ها نتوانستند با این سرعت دیون خود را پرداخت کنند بطوریکه در برخی دوره‌ها، این پرداخت‌ها تا 12 ـ 10 ماه هم ممکن بود پرداخت نشود؛ با این مشکلات مالی که بیمه‌ها به وجود آوردند، داروخانه‌ها به سمت ورشکستگی پیش رفتند؛ این شرایط سبب تمایل داروخانه‌ها به سمت تجارت دارو شد و به تبع آن بحث درمان در حاشیه قرار گرفت.

فرض کنید فردی 10 سال پیش، مبلغ 100 میلیون تومان روی این موضوع سرمایه‌گذاری می‌کرد، حال فرض کنید این سرمایه در مدت 15 ماه و آن هم به صورت خرد خرد برمی‌گشت لذا داروساز این کار را نمی‌کرد؛ برای رفع این مشکل برخی از شرکت‌ها، داروها را به‌صورت مدت‌دار 6 ماه یا بیشتر و با جوایز 10 تا 50 درصدی در اختیار داروخانه‌ها قرار می‌دادند، این کار برای این بود که میزان خرید داروخانه‌هایی که درآمدشان کم شده‌ بود را افزایش دهند.

این اتفاق، آغاز ورود داروخانه‌ها به تجارت دارو را رقم زد به این معنا که مثلاً شما 100 میلیون آموکسی‌سیلین می‌خریدید و اگر تمام آن را تا یک مدت خاص مثلاً 6 ماهه می‌فروختید، می‌توانستید از جایزه برخوردار شوید بنابراین برای برخورداری و دریافت این جایزه، تحت هر شرایطی باید داروها فروخته می‌شد؛ بخشی از این کار توسط پرسنل داروخانه‌ها انجام می‌شد و بیمار بدون مراجعه به پزشک و بدون نسخه، می‌توانست از تجویز داروخانه‌ها استفاده کند البته این شرایط همین الان هم وجود دارد؛ نتیجه این سودجویی شرکت‌های توزیع دارو و داروخانه‌ها این شده‌ که در حال حاضر به طور مثال، بدن بسیاری از مردم کشورمان به آنتی‌بیوتیک مقاوم شده‌ است.

تسنیم: یعنی اگر داروخانه‌ای تمام آنچه را از یک شرکت خاص خرید کرده‌، در مدت زمان معینی بفروشد، از جوایز و تخفیف ویژه برخوردار می‌شود؟

خیر؛ این ارتباطی با فروش داروخانه‌ها ندارد و به فروش شرکت بستگی دارد برای مثال اگر شما 10 میلیون آموکسی سیلین می‌خرید، شرکت 5 میلیون دیگر آن را به‌صورت رایگان در اختیار شما قرار می‌دهد و از آنجا که این شرکت‌ها، قیمت دارو را بیشتر از قیمت واقعی آن عرضه می‌کنند، این تخفیف‌ها به سود آنها ضربه‌ای نمی‌زند؛ در این روش فاکتوری رد و بدل نمی‌شود یعنی این عمل به صورت زیرمیزی انجام می‌شود در نتیجه داروخانه‌ها از دیدگاه پزشکی و علمی که دیگر سودی برای آنها نداشت فاصله گرفتند و برای بقا در بازار با نگاه تجاری به فعالیت خود ادامه دادند.

دلایل ایجاد این شرایط فقط به تولیدکننده، توزیع‌کننده‌ها عمده و خرد هم بر نمی‌گردد بلکه پزشکان ما هم در ایجاد این وضعیت بی‌تقصیر نیستند؛ به این معنی که برخی از پزشکان ما راحت‌طلب شده‌اند و برای درمان بیماری، به دنبال کشف علت بیماری نیستند بنابراین وقتی بیماری به آنها مراجعه می‌کند از ترکیبات مختلف دارویی استفاده می‎کنند به امید اینکه یکی از این داروها بالاخره اثر خواهد داشت،این در حالی است که در کشور امارات در روز هر داروخانه فقط دو یا سه نسخه دارد که هزینه همین تعداد نسخه، 2 تا 3 میلیون است، برای همین در این کشور صرفاً در صورت نیاز ضروری و حیاتی بیمار، دارو تجویز می‌شود نه مانند کشور ما که برای فروش بیشتر دارو، جایزه تعیین کنند یا مجبور باشند داروی مازاد را بسوزانند.

یک مثال عینی این مسأله، پدر خودم است؛ پای وی دچار یک تاول خاصی شده بود و وقتی به بیمارستان مراجعه کردیم گفتند باید پای پدر شما از زانو قطع شود، به پزشک دیگری مراجعه کردیم او هم با لحن زننده‌ای گفت پدرت که نمرده‌ است! تا اینکه با ممانعت بنده، پزشک متخصص دیگری وی را ویزیت کرد و گفت این تاول فقط از عوارض مصرف داروی "اگزازپام" است که پدرم مصرف می‌کرد و این پزشک تجویزش فقط این بود که مصرف اگزازپام قطع شود و پس از قطع مصرف این دارو توسط پدرم، وضعیت پایش به حالت عادی بازگشت.

تسنیم: یکی از تفاوت‌های طب سنتی با طب جدید این است که طب سنتی، کل‌نگر است و فقط بر روی خود بیماری متمرکز نمی‌شود بلکه در پی کشف ریشه ایجاد آن بیماری در بدن است، نظر شما چیست؟

متاسفانه ما هنوز به اندازه‌ای که لازم است طب سنتی را نتوانسته‌ایم به مردم معرفی و آن را ترویج کنیم؛ هنوز نتوانسته‌ایم به مردمان آموزش دهیم که اگر سرفه کردی راه علاج آن فقط مصرف آموکسی سیلین نیست بلکه با روش‌های طب سنتی بسیار ساده می‌توان بر این عارضه فائق آمد و البته پزشکان هم در این میان به طرف تجارت تمایل پیدا کردند.

تسنیم: حضرتعالی به عدم تشخیص دقیق بیماری توسط برخی از پزشکان اشاره داشتید، چه مقدار از وضعیت موجود در درمان بیماری‌ها با مسائل مادی و کسب سود توسط پزشکان مرتبط است؟

به طور معمول اگر یک پزشک بخواهد برای یک بیمار وقت زیادی صرف کند، 3 بیمار دیگر خود را از دست خواهد داد البته هنوز پزشکانی در کشور حضور دارند که در مواردی حتی بدون دریافت ویزیت و گاهی تا نیمه شب در حال خدمت به مردم هستند اما باید بگویم یک مراوداتی پنهانی بین برخی داروخانه‌ها و برخی پزشکان وجود دارد که به سود بیماران نیست؛ از یک سو پزشک می‌خواهد بیمار خود را داشته‌ باشد و از طرف دیگر داروخانه هم می‌خواهد به سود بیشتری برسد، این همکاری نامیمون بین سیستم پزشکی و دارویی کشور به یک تجارت پرسودی بدل شده و در حال خارج شدن از مسیر اصلی خود یعنی درمان است.

تسنیم: آیا این مشکل به این دلیل است که دستگاه‌های نظارتی به وظایف خود به خوبی عمل نمی‌کنند، چطور باید با این موضوع برخورد کرد؟

کشف این مناسبات ناسالم بسیار دشوار است؛ ما باید به سمتی برویم که بیماران را به سمت مثبت‌اندیشی سوق دهیم، این کار در اروپا هم نتایج خوبی داشته‌ است برای مثال بنده یک بیمار "ام.اس" داشتم که از خوردن داروهای خود خسته شد؛ در حال حاضر او با رجوع به مسائل معنوی و قرآن مشکل خود را حل کرده‌ است و البته روش‌های بسیار موثری نیز برای درمان این بیماری در طب سنتی وجود دارد؛ یقیناً طب امروز قدرت درمان تمام بیمارها را ندارد و این به پیشرفت علم در آینده بستگی دارد ولی مثبت‌اندیشی یک بیمار ام.اس به او کمک بزرگی خواهد کرد.

علاوه بر فرهنگسازی در حوزه درمان و مصرف دارو، ما باید مانند اروپایی‌ها سیستم رصد اطلاعات دارو را هم در کشور نهادینه کنیم به‌طور مثال فلان بیمار، این میزان آنتی‌بیوتیک مصرف کرده‌ است و بیمه‌ها با دقت تمام، رصد میزان مصرف دارویی در سطح کشور را داشته باشند.

یکی از مشکلات فرهنگی ما در حوزه درمان بیماری‌ها این است که مردم و پزشکان ما به داروی کم اکتفا نمی‌کنند؛ مردم فکر می‌کنند باید دارو را زیاد و با ولع فراوان مصرف کرد؛ این امر یقیناً منجر به بهبود بیماری و افزایش سرانه بهداشت عمومی جامعه نخواهد شد.

تسنیم: در حال حاضر شاهد اقبال گسترده مردم به داروخانه‌ها هستیم، آیا این را نمی‌توان نشانه شرایط مطلوب این مراکز محسوب کرد؟

در نگاه اول همینطور به نظر می‌رسد اما این در حالی است که شرکت‌های بیمه به درستی به تعهدات خود در قبال داروخانه‌ها عمل نمی‌کنند، هزینه‌های داروخانه‌ها بسیار بالا رفته‌ است.

تسنیم: آیا منع قانونی برای فعالیت و سوء‌استفاده برخی از شرکت‌های دارویی در فروش دارو وجود ندارد؟

برخی از فعالیت‌های شرکت‌های دارویی کاملاً غیرقانونی است اما شرکت‌های تولید دارو با ارتباطاتی که با شرکت‌های پخش دارند به‌صورت غیررسمی به این کار خود ادامه می‌دهند؛ پیش از این همه مبادلات دارویی فاکتور می‌شد اما وقتی جلوی این کار گرفته شد، شرکت‌ها به‌صورت زیرزمینی به این کار ادامه دادند.

شرکت‌های داروساز اعم از دولتی و خصوصی تا پایان سال سقفی را بر اساس تورم برای فروش خود در نظر می‌گیرند؛ مسئولان شرکت‌های داروساز مجبورند برای حفظ جایگاه خود، این انتظارات را برآورده کنند؛ آنها این فشارها را به داروخانه‌ها و در نهایت به بیماران و خانواده‌های آن‌ها تحمیل می‌کنند.

تسنیم: بنابراین با وجود چنین شرایطی به نظر می‌رسد ما وارد دور باطلی شده‌ایم که هیچ راه‌حلی برای خروج از این مشکل وجود نخواهد داشت؟ آیا برخورد سلبی نمی‌تواند با داروخانه‌های متخلف صورت گیرد؟

قطعاً درمان این رویه کار دشواری است؛ اخیرا معاون غذا و داروی وزارت بهداشت عنوان کرد که 50 درصد فروش کل داروی کشور در اختیار 500 داروخانه مانند هلال احمر است بنابراین برخورد سلبی یا پلمپ داروخانه‌های سطح شهر از عدالت به دور است؛ آنها مجبورند به این بازی ورود کنند چون در غیر اینصورت باید پس از تحمل مرارت‌های بسیار  و هزینه‌های هنگفت، اعلام ورشکستگی کنند، به جای این کار باید با عوامل اصلی بروز این تخلف برخورد شود.

عدالت این است که همه با یک نگاه مورد ارزیابی قرار گیرند و یک روند مشخص برای نظارت وجود داشته‌ باشد تا بتوان به یک نتیجه مطلوب دست یافت.

تسنیم: نظر شما درباره سقف تجویز دارو چیست که در برخی از کشورهای اروپایی بین 2 یا 3 دارو برای هر نسخه است.

تصویب و اجرای چنین قوانینی یقیناً شرایط بهتری را برای ما ایجاد خواهد کرد اما متأسفانه قوانین موجود نیز در کشورمان به خوبی اجرا نمی‌شود.

تسنیم: آیا نمی‌شود مانند کشور امارات، در کشورمان هزینه داروها را افزایش داد و از این طریق جلوی مصرف بی‌رویه داروهای شیمیایی و تجارت سیاه در این بخش را سد کرد و چه موانعی برای این کار وجود دارد؟

به نظرم مانع جدی این قضیه افرادی هستند که از این وضعیت نفع می‌برند؛ در اروپا، درمان، آموزش و بهداشت با توجه به مالیاتی که بر درآمد افراد می‌بندند، رایگان است، بیمار وقتی به پزشک مراجعه می‌کند دیگر استرسی از بابت هزینه‌های دارو و درمان ندارد در نتیجه وقتی استرس بیمار کم شود، شرایطی ایجاد می‌شود که پزشک دارویی تجویز کند که با شرایط واقعی بیمار سازگار باشد از طرف دیگر، پزشک هم زیاد نگران درآمد خود نیست تا این نگرانی روی کار حرفه‌ای او و ویزیت بیماران اثر سوء بگذارد، داروخانه‌ها هم در آنجا مانند ایران مجبور نیستند تا مدت‌ها در انتظار دریافت طلب‌های خود از بیمه‌ها باشند و برای فرار از ورشکستگی وارد تجارت با شرکت‌های توزیع‌کننده دارو شوند.