مشاهده شماره خبر564

رياست محترم دانشگاه علوم پزشكي مازندران

سلام عليكم

احتراماً: اينجانبان پزشكان عمومي مراكز مجري طرح پزشك خانواده شهري با توجه به اجراي طرح بصورت پايلوت در استان مازندران و با توجه به وجود مشكلات عديده پيش رو در اجراي صحيح طرح و همچنين با توجه به حسن نظر جنابعالي و معاون محترم بهداشتي دانشگاه در آسيب شناسي دقيق اين طرح و رفع نواقص و اجراي هر چه بهتر آن در اين استان، يدينوسيله موارد زير را مطرح مي نمائيم تا انشاء ا... با سعه صدر و حسن نيت از جانب جنابعالي مورد توجه قرار گيرد و ضمن رفع نابساماني هاي موجود در اين استان و رفاه حال مردم و ارتقاء شان پزشكان عمومي در ساير استانها نيز بدون مشكلات موجود اجرايي شده و در سطح ملي گسترش يابد.

1. همانطور كه مستحضريد در اولين صفحه كتابچه نسخه 02 اهداف طرح به اين شرح ذكر شده است: افزايش اميد به زندگي سالم- پاسخدهي به انتظارات معقول مردم- كاهش نابرابري بين گروههاي مرفه و مستمند جامعه (عدالت در سلامت)- محافظت مالي افراد در برابر هزينه هاي بيماري و در نهايت ارتقاي رضايت مردم و ارائه دهندگان خدمات سلامتي (افزايش شان پزشكان عمومي) اما در شروع بسيار شتابزده طرح در مازندران متاسفانه هيچ يك از موارد بالا كه به تفكيك درباره آن صحبت خواهيم نمود مورد توجه قرار نگرفته و تنها از رايگان بودن ويزيت پزشك عمومي و دارو و تزريقات بعنوان ابزار تبليغاتي استفاده شد و اين شروع عجولانه بدون توجه به ارائه پسخوراند اجراي طرح بصورت پايلوت در استانهاي خوزستان، چهار محال بختياري، سيستان  و همچنين وجود زير ساخت هاي اساسي انجام شد كه منجر به بروز مشكلاتي گرديد كه در حال حاضر مشاهده مي كنيم و در نتيجه مجددا مازندران بعنوان استان پايلوت! انتخاب شده است.

2. شروع شتابزده طرح با محدوديت جغرافيايي اعلام شده (فاصله 5/1 كيلومتري) در استاني كه شهر و روستا به هم متصل بوده و عملاً قابل تفكيك نبوده و ابتدا و انتهاي بزرگترين شهرهاي آن در حد 2-5/1 كيلومتر مي باشد و همچنين با توجه به اينكه اين امر حق انتخاب پزشك مورد نظر را از مردم سلب مي نمود و يكي از اهداف طرح كه پاسخ به انتظارات معقول مردم بود را ناديده گرفت و خوشبختانه پس از مدتي حذف گرديد اما نتيجه آن اين شد كه بسياري از موارد مراجعه مردم براي تغيير پزشك خانواده را تشكيل دهد كه موجب هدر رفتن وقت و انرژي مردم و پزشكان مي گردد.

3. عدم موفقيت طرح پزشك خانواده روستايي در سطح بندي خدمات پس از حدود 8 سال و عدم تشكيل پرونده سلامت براي مردم روستا عليرغم اينكه نيروي انساني (پزشكان خانواده روستايي و ماماهاي بهبر) به سيستم بهداشتي كشور اضافه گرديدند و عدم ارائه پسخوراند اجراي اين طرح جهت كمك به ارائه طرح پزشك خانواده شهري در سطح وسيع كشوري

4. پيش شرط اصلي شروع طرح كه همان فرهنگ سازي صحيح است كاملا ناديده گرفته شد و زير ساخت اصلي طرح كه فرهنگ ارائه خدمات سلامتي است فراموش شد. و تنها با شعار ويزيت و داروي رايگان سعي در توجه مردم به اين طرح گرديد كه آنهم تا زمان قطع اجباري FFS از سوي سازمانهاي بيمه گر امكان پذير نشد. شعار ويزيت و داروي رايگان هم عملا با اضافه شدن فرانشيز در استان فارس و دستور اجراي آن در مازندران و همچنين دريافت حق مسئوليت فني از سوي داروخانه ها و عدم پوشش بيمه اي اقلام بسياري از داروهاي مورد نياز مردم از ابتداي اجراي طرح و عدم ارائه داروي رايگان از سوي داروخانه و همچنين دريافت وجه بابت تزريق توسط بعضي پايگاههاي مجري بصورت روياي ناممكن در آمده است. ضمن اينكه رايگان بودن خدمات مراجعات غير ضروري  را افزايش داده و باعث بروز تنش بين بيمار و پزشك مي گردد.

5. يكي از موارد بازر عدالت در سلامت، تجميع بيمه ها و تحت پوشش قراردادن افراد بدون پوشش بيمه اي مي باشد اما متاسفانه اين مورد نيز انجام نشده و ما شاهديم كه همچنان افراد بدون پوشش بيمه اي در جامعه وجود داشته و در مقابل مواردي  نيز وجود دارد كه يك فرد داراي چندين دفترچه بيمه بوده و همچنين بدليل عدم ورود بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح، بانك ها، شركت نفت ... در اين طرح و عدم تجميع بيمه ها، دوگاني در برخورد با بيماران وجود داشته و هدف اصلي طرح يعني كاهش نابرابري بين گروه مرفه و مستمند جامعه و عدالت در سلامت قابل دسترس نمي باشد.

6. عدم برگزاري جلسات آموزشي و توجيهي براي كليه پزشكان (مراكز مجري- پايگاهها) و پرسنل درگير شامل ماما و پرستار و ...

7. وجود جمعيت بيش از  اندازه براي مراكز مجري (طبق بند 9 صفحه 18 نسخه 02) كه مي بايستي به ازاي هر (000/10) نفر جمعيت يك مركز مجري با پرسنل كامل وجود داشته باشد ولي در حال حاضر هر مركز مجري بين 2-5/1 برابر اين ميزان جمعيت  را تحت پوشش دارد كه مشكلات عديده اي در ارائه خدمات ايجاد مي نمايد.

8. كمبود شديد نيروي انساني در مراكز بهداشتي – درماني (مراكز مجري) و در اختيار نداشتن نيروي كافي طبق دستورالعمل 02 جهت امور مربوط به ويزيت پايه- تزريقات و پانسمان- خدمتگزار- نيروي پيشگيري از بيماريها- پذيرش كه باعث اختلال در عملكرد مركز شده و علاوه بر آن ماماهاي شاغل در مراكز مجري درگير مراقبت مادران باردار- مراقبتهاي قبل و بعد بارداري- معاينات پستان- پاپ اسمير .... براي كل جمعيت مركز مجري (نه فقط جمعيت پزشك مسئول مركز مجري!) بوده و عملا همكاري آنان در پروسه انجام ويزيت پايه امكانپذير نمي باشد. ولي متاسفانه در شروع اجراي طرح تنها به تجهيز مراكز به كامپيوتر بعنوان شرط لازم و كافي اهميت داده شد. در حاليكه نيروي انساني ماهر كه بتواند از اين تجهيزات استفاده نمايد به فراموشي سپرده شد. ضمن اينكه دسترسي به اينترنت در بسياري از موراد امكانپذير نبوده و همچنين اشكالات متعدددرسامانه ويزيت پايه وجودداردكه حتي درصورت وجودزمان كافي براي انجام ويزيت پايه اين امرراغير ممكن مي سازد.

9. بدليل كمبود شديد نيرو در مراكز مجري و جمعيت بسيار زياد اين مراكز و عدم ارائه بسته سلامت توسط همكاران پزشك پايگاه ها و تحميل بار مراجعات بهداشتي جمعيت اين پزشكان به مراكز مجري  (واكسيناسيون، مراقبت مادران باردار، مراقبت كودكان و سالمندان، مراقبت بيماران ديابتي و فشار خون بالا، مراقبت كودكان فاوويسم و هايپوتيروئيدي، بهداشت روان، معاينات دانش آموزي، بهداشت محيط و حرفه اي، مدارس، معاينات دانشجويي ... ) و همزمان اجراي طرح پزشك خانواده بدون جبران كمبود نيروي انساني و مالي و فضاي فيزيكي مي تواند باعث اختلال در ارائه هر چه بهتر خدمات يهداشتي شود و ضمن اينكه سرانه اين خدمات در اختيار پزشكان پايگاهها قرار مي گيرد بدون اينكه اين خدمات را ارائه نموده و يا در قبال آن مسئوليني بعهده بگيرند كه در نهايت منجر به كاهش انگيزه كاري در همكاران مراكز مجري مي گردد.

10. عدم وجود و اهميت دادن به سيستم ارجاع و پسخوراند آن و عدم اجراي طرح در سطح 2و3 كه بيشترين ميزان هزينه را براي مردم  و بيماران دارد و علاوه بر عدم رفع مشكل مردم و ايجاد سيستم ارجاع معكوس باعث بروز توقعات نامعقول مراجعين و تنزل شان پزشكان عمومي شده و همانند پزشكان روستايي تبديل به مهر كوب !! شده اند.

11. با توجه به لزوم ارائه صحيح خدمات بهداشتي درماني طبق بسته سلامت ذكر شده در نسخه 02 و لزوم داشتن وقت كافي توسط پزشكان وجود  2500-2000 نفر جمعيت براي يك پزشك بسيار زياد بنظر مي رسد و شايسته است با كارشناسي بيش از اجراي طرح و اصلاح سرانه و نزديك شدن آن به عدد واقعي (طبق كارشناسي هاي ارائه شده 5-4 برابر سرانه فعلي) و كاهش تعداد جمعيت هر پزشك ضمن ارائه خدمات بيشتر و بهتر به مردم و افزايش كيفيت خدمات و رضايت مندي مردم، تعداد بيشتري از همكاران پزشك بتوانند در اين طرح مشاركت نمايند اما با كمال تاسف جهت اجراي هر چه سريعتر طرح به هر شكل ممكن و ارائه آمار كمي!! ميزان جمعيت پزشكان به 3500 نفر افزايش يافت كه ضمن افت شديد خدمات منجر به بروز مشكلات فعلي و اختلال در پرداخت ها گشته و كيفيت خدمات را نيز كاهش داده است.

12. با توجه به قطع اجباري FFS توسط سازمانهاي بيمه گر بصورت يك جانبه، اين امر موجب عدم امكان طبابت براي پزشكاني شده كه به دلايل مختلف از جمله (كهولت سن، مشكلات جسمي و عدم توانايي در ساعات كاري پزشك خانواده، همكاري در بخش هاي ستادي و يا سازمانهاي اداري ديگر- همكاري در طرح پزشك خانواده روستا- پزشك دوم مراكز مجري- پزشكان مشمول قانون طرح نيروي انساني و ... ) در اين طرح مشاركت ندارند و اين موضوع امكان استفاده از خدمات بيمه اي براي بيمارانيكه به پزشكان فوق اعتماد دارند و خانواده آنان و حتي خود پزشكان !!! را از آنها سلب نموده بطوريكه پزشكان با سابقه كار بسيار زياد بايد جهت استفاده از خدمات بيمه اي به ساير همكاران پزشك خانواده جهت دريافت نسخه براي خود!! يا خانواده مراجعه نمايند و اين باعث از بيان رفتن شان و منزلت پزشكان عمومي شده است. ضمن اينكه FFS و اجبار به مشاركت در طرح پزشك خانواده براي پزشكان مراكز مجري امكان ويزيت در مطب را در غير ساعت اداري از آنان سلب نموده كه منجر به تعطيلي اجباري بعضي مطب ها با سابقه كاري بيش از 20-15 سال شده است لذا بنظر مي رسد جهت احقاق حقوق بيماران و پزشكان امكان برقراري FFS بصورت موازي فراهم گردد تا حقي از پزشكان و مردم ضايع نگردد و همچنين با افزايش جاذبه هاي طرح و ارائه خدمات بيشتر و رفع نواقص موجب اقبال بيشتر مردم و پزشكان به اين طرح گردد.

13. متاسفانه بدليل پايلوت بودن استان مازندران و از آنجائيكه جز استانهايي مي باشيم كه حجم زياد مسافر را داريم و به مهمان نوازي شهره
 مي باشيم ولي در طي مدت اجراي طرح پزشك خانواده مشكلات زيادي براي مسافرين ايجاد شد كه نتوانستند از خدمات بيمه اي استفاده كنند لذا در صورت تصميم به ادامه طرح بايد در اين خصوص چاره اي انديشيد كه بنظر مي رسد با برقراي FFS اين مشكل مرتفع گردد. همچنين جمعيت زيادي از مردم استان جهت دريافت خدمات درماني به ساير استانها خصوصا تهران و خراسان مسافرت مي نمايند كه با توجه به عدم اجراي طرح در ساير نقاط كشور و ممهور بودن دفترچه انان به مهر پزشك خانواده، بيماران اين استان از دريافت خدمات بيمه اي در ساير استانها محرومند كه اين نيز نقض صريح عدالت در سلامت مي باشد.

14. با توجه به اينكه در طرح بيمه روستايي همكاران ماما كه به سيستم وارد شدند طرف قرار داد آنها دانشگاه مي باشد لذا جهت جلوگيري از ضايع شدن حق ماماها يا پرستاران طرح پزشك خانواده شهري همچنين پزشكاني كه اجباراُ بايد با ماما يا پرستار طرف قرارداد باشند و قوانين كار را بكار ببندند (كه متاسفانه در بسياري از موارد اين اتفاق نيفتاده است!) بكارگيري همكاران ماما يا پرستار از سوي دانشگاه و شبكه هاي بهداشتي درماني باشد تا حقي از آنان ضايع نگردد. ضمن اينكه با اجراي اين طرح و لغو قرارداد FFS بسياري از مطب هاي مامايي در سطح شهر با مشكلات عديده مواجه شده اند كه براي احقاق حقوق اين همكاران و ماماهايي كه در مطب پزشكان خانواده فعاليت دارند نيز بايد طرح ماماي خانواده (همانند ماماي بهبر) پيش بيني گردد.

15. با توجه به اينكه خدمات دندانپزشكي يكي از مهمترين خدمات مورد نياز خانواده ها و سلامت مردم مي باشد و مبلغ بسيار بالاي تعرفه خدمات دندانپزشكي درصد زيادي از سبد خانوار را به خود اختصاص مي دهد و با توجه به شرايط اقتصادي فصلي، اغلب مردم از دريافت اين خدمات محروم هستند ولي متاسفانه در اين طرح هيچ جايگاهي براي اين خدمات ديده نشده و اين محروميت همچنان ادامه دارد. لذا لازمست جايگاهي براي ارائه اين خدمات در طرح ديده شود.

16. از آنجائيكه يكي از راههاي فرهنگسازي سوق دادن مردم به سمت پزشك خانواده خود مي باشد و اين شرايط در زمان شروع ثبت نام مدارس و لزوم تكميل شناسنامه سلامت دانش آموزان بسيار مهيا مي باشد اما متاسفانه چندين سال است كه بار اين مراجعات به عهده پرسنل مراكز بهداشتي درماني بوده و در ايامي كه پرسنل آموزش و پرورش در تعطيلات بسر مي برند و حتي مراكز درماني اين سازمان نيز معاينات دانش آموزان را انجام نمي دهند. اين حجم كاري بسيار زياد به مجموعه مراكز بهداشتي درماني تحميل مي شود كه لازمست در اين مورد تدبيري انديشيده شده و امور مربوط به مدارس به عهده پزشكان خانواده و مراكز درماني سازمان آموزش و پرورش گذاشته شود.

17. در نحوه پرداخت حق الزحمه مسئولين مراكز مجري، كل حقوق و مزايا و فوق العاده دريافتي همكاران طبق نامه شماره 2504/2/د مورخ 27/3/92 مدير مالي دانشگاه از دريافتي آنان كسر مي شود كه نتيجه آن اينكه مبلغ بسيار ناچيز و اندكي از پرداختي  سازمانهاي بيمه گر به شبكه بهداشت به پزشكان دولتي تعلق مي گيرد!!! كه اين امر بر خلاف عدالت و قانون مي باشد زيرا علاوه بر اينكه بيشتر بار اجرايي اين طرح بعهده پزشكان مراكز مجري مي باشد ولي دريافتي كمتري دارند و كسورات پزشكان با سابقه كاري بالاتر بيشتر مي باشد. (بدليل وجود مزاياي شامل: حق عائله مندي، سنوات، گروههاي تشويقي، ايثارگري و ... كه در حكم حقوقي آنان لحاظ شده است) و در نتيجه دريافتي آنان كمتر از پزشكان با سابقه كار كمتر مي شود و همچنين پزشكاني كه جمعيت كمتري دارند دريافتي آنان از حقوق قبلي كمتر شده و اين امر موجب از بين رفتن انگيزه كاري مي گردد.

18. مبلغ 10% بابت استهلاك از دريافتي پزشكان كسر مي گردد كه بر خلاف نسخه 02 مي باشد چون طبق تبصره بند 39 صفحه 82 ذكر شده كه اگر پزشكان غير از دانشگاههاي علوم پزشكي از امكانات و فضاي مراكز دولتي بعنوان مركز ارائه دهنده خدمت استفاده كنند بايستي 10% بابت استهلاك، اجاره و ... از دريافتي آنان كسر گردد و در مورد پزشكان دولتي به صراحت ذكر شده كه اگر حقوق بگير باشند تنها هزينه حقوق كسر شده و ما بقي بصورت كارانه پرداخت گردد كه در اين كسر حقوق هم ابهاماتي وجود دارد.

19. متاسفانه تا كنون درصد مربوطه به جبران خدمت سنوات پزشكان طبق بند 43 ص 84 كتابچه پرداخت نشده است.

20. عدم لحاظ نمودن درصد پرداختي مربوط به جمعيت گروه خاص (سالمندان، مادارن باردار، كودكان زير 5 سال، بيماران ديابتيك، فشار خون بالا و ... ) طبق بند 45 صفحه 85 نسخه 02

21. در طرح پزشك خانواده شهري جايگاهي براي پزشكان عمومي مشمول قانون طرح نيروي انساني كه فارغ التحصيلان جديد مي باشند ديده نشده و جايگاهي براي گذراندن طرح در استان مازندران نداشته و آينده شغلي نامعلومي دارند.!!!

22. لازم به ذكر است كه پزشكان مراكز مجري قبل از اجراي طرح پزشك خانواده و سيستم ارجاع نيز، پزشك خانواده جمعيت تحت پوشش خود بوده اند ولي اكنون تنها مجوز نسخه نويسي و درمان 2000 نفر جمعيت خود را دارند و ساير مراجعين تحت پوشش كه بايد اين خدمات و مراقبت ها را از مراكز بهداشتي درماني دريافت نمايند از دريافت خدمات درماني توسط اين همكاران محروم هستند (عدم توانايي درمان مادران باردار غير جمعيت خود و درخواست آزمايش و سونوگرافي براي آنان يا عدم توانايي درمان نوزاد مشكوك به هايپوتيروئيدي و ... ) كه بنظر مي رسد با برقراري مجدد FFS اين مشكل مرتفع گردد.

23. در سيستم بهداشتي غير از پزشكان مسئول مركز همكاران پزشك ديگري نيز مشغول بكار هستند كه در اين طرح جايگاه آنان مشخص نشده و در عمل نمي توانند ارائه خدمت نمايند. از آنجائيكه پزشك جانشين هر يك از همكاران در مركز ديگري با بعد مسافتي نسبتا طولاني مشغول بكار مي باشد و در صورت عدم حضور همكار پزشك بيماران بايد با طي مسافتي به مركز ديگري مراجعه نمايند كه دچار مشكلات متعددي مي گردند لذا چنانچه تدبيري انديشيده شود كه در هر مركز يك پزشك غير از مسئول مركز مشغول بكار شده و بعنوان جانشين معرفي گردد هم اين همكاران به ارائه خدمت مي پردازند و هم بيماران و مراجعين از سرگرداني نجات مي يابند.

 با تشكر فراوان از صبر و حوصله حضرتعالي

رونوشت:

- استاندار محترم مازندران جناب آقاي دكتر فلاح

- نماينده محترم شهرستان ساري جناب آقاي دكتر شجاعي

- نماينده محترم شهرستان ساري جناب آقاي مهندس دامادي

- مشاوره محترم معاون بهداشتي وزارت بهداشت در امور گسترش شبكه هاي بهداشتي درماني و پزشك خانواده

- معاون محترم بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي مازندران

- معاونت محترم توسعه مديريت و منابع دانشگاه

- معاون محترم درمان دانشگاه علوم پزشكي مازندران

- رياست محترم نظام پزشكي شهرستان ساري

- انجمن پزشكان عمومي ساري

- رياست بيمه سلامت ايرانيان مازندران

- رياست بيمه تامين اجتماعي مازندران