مشاهده شماره خبر5709

تاملی در باب اختلافات تامین اجتماعی و وزارت بهداشت

گویا طرح تجمیع بیمه‌ها، بیش از انتظار حاشیه‌ساز شده و کار را به دعوای لفظی مسوولان کشور رسانده است، به‌طوری که هر روز اتهامات جدیدی میان طرفین رد و بدل می‌شود. یک روز سازمان تامین اجتماعی طرح وزارت بهداشت را غیرکارشناسی می‌خواند و روز دیگر وزارت بهداشت تامین اجتماعی را به خلاف‌گویی متهم می‌کند.

به گزارش سلامت نیوز، روزنامه تعادل در ادامه می نویسد: تامین اجتماعی در اظهارنظری طرح تجمیع بیمه‌ها را عامل تضییع حقوق کارگران می‌داند و وزارت بهداشت در اظهارنظری دیگر عامل برهم زدن آرامش روانی کارگران را القائات و تحریکات بی‌مورد تامین اجتماعی می‌داند. یکی به طرح دیگری پوزخند می‌زند و دیگری او را بی‌اخلاق می‌خواند. یکی طرف دیگر دعوا را زیاده‌خواه می‌داند و دیگری جوانانی جویای نام. یکی از لطمه به سازمان تامین اجتماعی در صورت جدا شدن بخش درمان می‌گوید و دیگری به مخالف خود اتهام همراهی با رسانه‌های معاند می‌زند. اما سرچشمه این مخالفت‌ها چیست؟ چرا اجرایی شدن یا نشدن این طرح برای طرفین تا این اندازه اهمیت پیدا کرده است؟ و مهم‌تر از آن، کدام‌یک از طرفین دعوا صاحب حق هستند؟ که راست می‌گوید و که دروغ؟ جانب اخلاق با چه کسی است؟ خبرنگاران، حاملان خبرند. وظیفه حرفه‌یی ما، البته اگر رعایت شود، نه جهت‌دهی به اخبار، که انتقال بی‌کم‌وکاست آن به مخاطب است. قضاوت برعهده مخاطب است و خبرنگار، وظیفه‌یی جز فراهم آوردن اطلاعات کامل و شفاف ندارد. از همین‌رو برای شفاف‌سازی بیشتر، به سراغ طرفین دعوا رفته تا نظرهای آنها را بپرسیم و منتشر کنیم.

در این مطلب، سخنان دو نفر از صاحب‌نظران در این حوزه را خواهید خواند؛ محمدتقی نوربخش مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی و معاون وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی و عباس زارع‌ن‍ژاد مدیر روابط عمومی وزارت بهداشت و مشاور وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هرکدام از این مدیران و کارشناسان، عقاید متفاوتی درباره تعهدات تامین اجتماعی و مشکلات پیش روی آن دارند، و این تنوع عقاید، می‌تواند کمک بزرگی برای شفاف‌سازی ابعاد گوناگون موضوع باشد.

کشور مشکل دارد؛ تامین اجتماعی هم

سازمان تامین اجتماعی، روز جمعه، پیش از آنکه طرح تجمیع بیمه‌ها برای بررسی به کمیسیون تلفیق مجلس برود، نشستی خبری ترتیب داد تا به خبرنگاران رسانه‌های مختلف، از تبعات تصویب این طرح بگوید. در حاشیه نشست، فرصتی هرچند کوتاه پیدا شد تا با عجله، با محمدتقی نوربخش، مدیرعامل این سازمان و معاون وزیر کار، به گفت‌وگویی بنشینم و از او درباره آثار طرح تجمیع بیمه‌ها، طرح تحول سلامت و افزایش هزینه‌های درمان، بر سایر تعهدات سازمان تامین اجتماعی مانند مستمری بازنشستگی و از کارافتادگی بنشینم. تعهداتی که او معتقد است سازمان در آینده از پسشان بر می‌آید، اما در هر حال اگر هم با مشکلی مواجه است، تحت تاثیر مشکلات کلان اقتصاد کشور است. آنچه در ادامه می‌خوانید حاصل این گفت‌وگو است.

طرح تحول نظام سلامت همزمان با کاهش سهم مردم از سلامت، تعرفه‌های خدمات درمانی را افزایش داد. در کنار این درآمد کشور هم آنچنان رشدی نداشت و به دنبال آن، درآمد مردم آنچنان افزایش پیدا نکرد و درآمد دولت با کاهش روبرو شد. این بدان معناست که نه 7 درصد پرداختی مردم رشد کرده، و نه سرمایه‌گذاری‌های تامین اجتماعی آنچنان سودآور بوده است. از طرف دیگر اما پرداختی بیمه‌ها بالا رفت و این باعث بحرانی شد که شاهدش بودیم؛ بحران بدهی بیمه‌ها به سازمان‌های درمانگر و به دنبال آن بلعیده‌شدن منابع بیمه‌ها توسط بخش درمان. اما درواقع قرار بوده است که تنها یک‌سوم دارایی بیمه‌ها خرج درمان شود. این اتفاق چه تاثیری بر بدهی‌های بلندمدت و ریسک بلندمدتی که ماهیت بیمه مستمری را تشکیل می‌دهد، دارد؟

بحثی که شما مطرح می‌کنید، بحث خیلی مفصلی است. من معتقدم که طرح تحول نظام سلامت، به عنوان یکی از راهبردی‌ترین برنامه‌های دولت و نشان هوشمندی جناب آقای دکتر روحانی بود که دغدغه اصلی مردم را احصا کردند و پس از آن روی این قضیه برنامه‌ریزی شد و بعد هم اعلام شد. بنابراین بابت این قضیه باید از دولت تشکر کرد. در گذشته سازمان‌های بیمه‌گر هزینه‌هایی را پرداخت نمی‌کردند. سازمان‌های بیمه‌گر هزینه‌های بیماری‌های کاستروفیک، هزینه‌های بیماری‌های خانمان‌سوز، هزینه بیماری‌های مزمن و هزینه‌هایی که مردم باید از جیب می‌پرداختند به‌طور کامل پرداخت نمی‌کردند. از سوی دیگر، شما وقتی می‌خواهید یک رضایتمندی و یک کیفیت بهتر به مردم ارائه کنید و کوشش بیشتری نشان دهید، هزینه دارد. اینها بدون هزینه که نیست! هزینه‌ها را بالا می‌برد. هزینه‌هایی بوده که قبلا باید پرداخت می‌شد و نشده بود. اما با تاکید جناب آقای دکتر روحانی الان همه سازمان‌های بیمه‌گر تمکین کردند و این هزینه‌ها را پرداخت می‌کنند.

اما هزینه‌های درمان نیز افزایش پیدا کرده است.

خب، این دو بخش دارد؛ یکی قیمت خدمات و یکی پوشش.

تاکید من بر قیمت خدمات درمانی است

بخش عمده این هزینه‌ها مربوط به پوشش است. در بیمه سلامت ده میلیون نفر زیر پوشش بیمه رفتند. اینگونه نیست که فقط قیمت‌ها بالا رفته باشد. شما برای اینکه در ارائه‌کننده‌های خدمات یک رضایتمندی ایجاد بکنید، باید قیمت آن خدمات را واقعی کنید. منظور من بطور مشخص افزایش یا کاهش قیمت‌ها نیست. قیمت‌ها باید واقعی شود؛ متناسب با شرح خدمات و قیمت‌های دیگری که وجود دارد و حتی بنا بر تجربه‌های جهانی که در اختیار داریم و باید از آنها استفاده کنیم. اینها هزینه دارد و بی‌هزینه نیست.

پس ریشه اختلافات سازمان‌های بیمه‌گر با بخش درمان چیست؟

در موضوع پوشش مالی خدمات و گسترش خدمات و کنترل هزینه‌ها و مدیریت آن و اینکه در این مورد چه اقداماتی باید انجام دهیم، اشکالاتی وجود دارد که یکی این است که فکر می‌کنند با جابه‌جا کردن بیمه سلامت از این وزارتخانه به آن وزارتخانه یا با جابه‌جا کردن اتاق‌ها و ساختمان‌ها می‌توانیم این مشکلات را حل کنیم. من می‌گویم نه! اینگونه نمی‌توانیم این مشکلات را حل کنیم. ما بر این باوریم که در قالب یک نظام جامع بیمه‌یی که نقش خریدار و تولید‌کننده و مصرف‌کننده و سیاست‌گذار از هم تفکیک شده باشد، می‌شود این مشکلات را حل کرد. برای این کار دولت آمده و اقداماتی را دارد انجام می‌دهد. اما آن را در قالب لایحه برنامه ششم توسعه نیاورده است؛ چون می‌گوید این اقدامات، اقداماتی نیست که بشود آن را در قالب یک برنامه پنج ساله آورد. سازمان تامین اجتماعی یک قانون مادر دارد و مبتنی بر آن دارد کار می‌کند و این را در قالب یک برنامه پنج ساله نمی‌توان تغییر داد و ساختارش را به هم زد. بنابراین حرف دولت این است که این اقدامات لازم است و به‌عنوان مثال ما باید مصارف را کنترل و منابع سازمان‌های بیمه‌گر را تجمیع کنیم. به همین خاطر هم این را در قالب یک پیشنهاد در لایحه برنامه ششم توسعه نیاورده است و می‌گوید این در قالب یک برنامه 5ساله نمی‌گنجد و باید در قالب لایحه جداگانه‌یی بعدا تقدیم مجلس شود.

در این شرایط و با توجه به هزینه بالای درمان برای تامین اجتماعی، مستمری‌ها چقدر آسیب می‌بینند؟ این موضوع مسکوت مانده است.

مستمری قطعا آسیب می‌بیند. شما نباید تمامیت سازمان تامین اجتماعی را خدشه‌دار کنید. این مثل این می‌ماند که شما یک دست را قطع می‌کنید. خب آن دست از بین می‌رود، ولی گذشته از آن، وظایف آن از بین نمی‌رود. آن دست فقط اجسام را بلد نمی‌کند. کارهای دیگری مربوط به سر و پا و دهان هم دارد. ولی قبل از قطع شدنش هم شما بدهی‌های بلندمدت سازمان تامین اجتماعی را افزایش دادید. از بانک‌ها و بنگاه‌ها وام گرفتید. این وام یک بدهی است، در کنار مستمری‌ها که آن هم بدهی است.

سازمان تامین اجتماعی با نگاه تعهدی، هنوز هم به نقطه سر به سری نرسیده است. یعنی نه تنها نیاز به وام ندارد، بلکه می‌تواند مبالغی را انباشت کند و آنها را سرمایه‌گذاری کند و همه طرف‌ها هم آن چه قانون تعیین کرده به سازمان تامین اجتماعی پرداخت می‌کنند.

موضوعی که شما مطرح می‌کنید یک چالش کلی در کشور است. وقتی کشور شما با وجود اینکه تولید‌کننده نفت است، نمی‌توانست به راحتی نفتش را بفروشد و پولش را وارد کشور کند، چون تحت حصر و تحریم بود، دولت هم نمی‌تواند تعهداتش را انجام بدهد. اما شما بالاخره چه نفت بفروشید و چه نفروشید، باز باید سر سفره مردم غذا بیاورید و وظایف حاکمیتی تان را انجام دهید.

برای مردم فرقی ندارد شما نفت می‌فروشید یا نمی‌فروشید. به همین دلیل اقداماتی انجام می‌شود که خدشه به آن ماموریت وارد نشود. یک وقتی شما می‌گویید یک صندوقی داریم به نام صندوق بازنشستگی بانک‌ها که بدهی‌های بلندمدت فراوانی دارد.

اما عملکردش اصلا قابل ادامه نیست؛ چون ضریب پشتیبانیش دو دهم است. می‌گویید صندوق بازنشستگی کشوری شده یک سازمان بودجه بگیر از دولت و یک پولی در بودجه می‌نویسند و می‌آید و توزیع می‌شود و اگر نداشتند، می‌گویند خب، نداریم! اما سازمان تامین اجتماعی اینگونه نیست. سازمان تامین اجتماعی از لحاظ تعهدی نه تنها می‌تواند تعهداتش را انجام دهد، بلکه می‌تواند سرمایه‌گذاری بکند. ولی کشور در شرایط عادی نیست پس شرایط سازمان هم عادی نیست.

تهییج کارگران برای تضعیف طرح تحول

براساس برنامه پنجم توسعه، دولت مکلف به تجمیع بیمه‌ها در بیمه سلامت ایرانیان شده و متولی تجمیع بیمه‌ها در بیمه سلامت، وزارت رفاه است که هیچ اقدامی در این زمینه انجام نشده اما شاهد بودیم که وزارت رفاه همراهی نکرد و با تجمیع بیمه‌ها مخالف بود و هر گاه هم که دولت یا مجلس قصد انجام این کار را داشتند، با جریحه‌دار کردن احساس پاک کارگران عزیز، آنها را در مقابل این طرح قرار دادند.

در دوران گذشته که بیمارستان‌های تامین اجتماعی به وزارت بهداشت منتقل شد شاهد راهپیمایی‌ها و تهییج احساسات جامعه کارگری بودیم البته با وجود این تحریکات، 29 بیمارستان در دهه‌های گذشته به وزارت بهداشت منتقل شد و مسوولان وقت به‌شدت با درمان مستقیم تامین اجتماعی مخالف بودند و بر خرید درمان اعتقاد داشتند. تجمیع بیمه‌ها به معنی قانونی و آنگونه که در برنامه پنجم توسعه به آن تاکید شده بود، انجام نشد، تا زمانی که بحثی از تجمیع بیمه‌ها نبود، همه از طرح تحول سلامت و اجرای آن حمایت می‌کردند اما زمانی که بحث‌های مربوط به تجمیع بیمه‌ها و تولیت وزارت بهداشت بر بیمه و شورای عالی بیمه مطرح شد، طرح تحول سلامت به یک باره نامناسب شد.

اما برخی افراد در سازمان‌های بیمه‌گر در خصوص اصلاح تعرفه‌ها و افزایش هزینه‌های سازمان‌هایشان آدرس غلط می‌دهند در صورتی که وزارت بهداشت در شورای عالی بیمه، کمیسیون اجتماعی دولت و هیات دولت، فقط یک رای دارد که آن هم زیاد اثر گذار نیست. موضوع اصلاح تعرفه‌ها ابتدا در دبیرخانه شورای عالی بیمه که مسوولیت آن با میدری معاون وزیر رفاه است به شورای عالی بیمه پیشنهاد و سپس به شورای عالی بیمه که ریاست آن با وزیر رفاه است و وزارت بهداشت تنها یک رای در مقابل صندوق‌های بیمه‌گر دارد، تصویب شد و برای صحت برآورد هزینه‌ها در بخش دولتی به سازمان مدیریت ارائه و پس از تایید در کمیسیون اجتماعی دولت که ریاست آن با وزیر رفاه است مطرح و تصویب شد.

در هر صورت به هر دلیلی منابع مورد نیاز برای اصلاح تعرفه‌های پزشکی محقق نشد اما وزارت بهداشت به دنبال توسعه پوشش خدمات بهداشتی و درمانی است. این در حالی است که امروز برخی افراد عنوان می‌کنند که وزارت بهداشت، بیش از اندازه هزینه‌های مردم را پرداخت می‌کند که البته تکلیف برنامه پنجم توسعه است و پرداختی از جیب مردم باید به 30‌درصد کاهش یابد و در حال حاضر بعد از اجرای طرح تحول سلامت از حدود 60 به 45درصد رسیده است و وزارت بهداشت بر اساس قانون به تعهد خود عمل کرده و این اقدام، قطعا با هزینه‌هایی همراه است.

تحقق منابع مورد نیاز طرح تحول سلامت و بسته‌های خدمتی آنکه برای دولت و نظام بسیار مهم و اساسی است، به منابع عمومی کشور مربوط است و بسیاری از پروژه‌های عمرانی مانند احداث سد، پتروشیمی و پالایشگاه از راه منابع عمومی تامین می‌شوند و هنگامی که درآمد کشور کاهش یابد، انجام پروژه‌ها و برنامه‌هایی که به منابع عمومی نیازمند است به تاخیر می‌افتد اما بی‌انصافی است که بگوییم طرح تحول سلامت به تاخیر افتاده است.

بودجه وزارت بهداشت از محل یارانه‌ها در سال کذشته، فقط 15‌درصد محقق و در سال جاری هنوز هیچ اعتباری از این طریق محقق نشده اما با وجود این مشکلات، طرح تحول سلامت تنها طرحی در کشور است که در حوزه عمرانی و خدماتی با قوت اجرا می‌شود و به مردم خدمات ارائه می‌دهد زیرا مورد تایید و تاکید مقام معظم رهبری و رییس‌جمهور است و مجلس هم به پیشبرد این طرح کمک می‌کند.

در حوزه تجمیع منابع بیمه‌ها آنچه مهم به نظر می‌رسد، استفاده از تجارب بین‌المللی به دور از هر گونه شلوغ کاری و در فضایی آرام است، در حوزه سلامت یک سند بالادستی مهم و کارشناسی وجود دارد که مقام معظم رهبری آن را ابلاغ کرده‌اند، سیاست‌های کلی سلامت، بسیار روشن بیان کرده که تولیت، ارزشیابی، ارزیابی، برنامه‌ریزی اجرایی، پایش و نظارت بر عهده وزارت بهداشت است و به صراحت بیان شده که مدیریت منابع سلامت باید با محوریت وزارت بهداشت باشد.

مقام معظم رهبری تاکید کرده‌اند که در برنامه ششم توسعه، اصلاح ساختار نظام سلامت در قالب بند هفت انجام شود که نشد البته سازمان وقت مدیریت و برنامه‌ریزی نه در لایحه بلکه در سند توسعه بخش پیوست لایحه به اصلاح ساختار نظام سلامت پرداخت.

شورای عالی بیمه در حال حاضر اقدام به سیاست‌گذاری می‌کند که برخلاف تولیت داشتن وزارت بهداشت است چراکه محوریت منابع بیمه‌ها باید با وزارت بهداشت باشد و سازمان بیمه سلامت و شورای عالی سلامت باید تحت نظر وزارت بهداشت باشد اما تامین اجتماعی که امروز وسیله بهانه جویی برخی افرد برای عدم تجمیع کردن منابع بیمه‌ها است، باید همانند سابق اداره شود البته همه معتقدند که یک‌سوم حق بیمه پرداختی افراد باید حتما در حوزه درمان هزینه شود و برخی افراد عنوان می‌کنند که این مقدار در حوزه درمان هزینه نمی‌شود و بارها گفته شد که سازمان‌های نظارتی از هزینه‌کرد یک‌سوم درمان گزارشی تهیه کنند.

منابع مالی لازم است که حتما در اختیار نهاد سیاست‌گذار باشد، در دنیا تولیت اینگونه تعریف می‌شود که علاوه بر رهبری برون‌بخشی، حکمرانی درون‌بخشی وجود دارد و رهبری برون‌بخشی مربوط به اقدامات سیاست‌گذاری و حمایت طلبی است که در کشور ما هم وجود دارد اما حکمرانی و مدیریت درون بخشی، نیازمند داشتن ابزار است که این ابزارها شامل تنظیم مقررات و قوانین و مدیریت منابع است. در صورتی که منابع اعتباری در اختیار سیاست‌گذار نباشد، فقط شاهد سخنرانی، توصیه و نصیحت خواهیم بود و در کشور ما به عنوان نمونه باید منابع در اختیار سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی و مجلس شورای اسلامی باشد چرا که در غیر این صورت بدون داشتن منابع، برنامه‌ریزی یا قانون‌گذاری صرف، دردی از کشور دوا نمی‌کند.

اگر از روز اول منابع مورد نیاز اجرای طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت نبود، ممکن بود این وزارتخانه مکه امروز باعث افتخار دولت است، برخی از بسته‌های اززشمند خدمتی را ارائه ندهد اما در آغاز طرح، یک دستگاه دیگر وعده تامین اعتبار را داده و در حال حاضر اظهار می‌دارد که منابعی ندارد و طبیعی است که اگر منابع در اختیار سیاست‌گذار باشد، به کنترل هزینه‌ها توجه دارد.

در حال حاضر به علت تاخیر پرداخت بدهی بیمارستان‌ها توسط سازمان‌های بیمه گر، حقوق و پرسنل بیمارستان‌های دانشگاهی کشور چندین ماه و بلکه یک سال تاخیر دارد اما وزارت رفاه علاوه بر بیمه‌ها، با مسائل و مشکلات مربوط به رفاه، سیستم حمایتی اشتغال و تعاون روبه‌رو است و دغدغه‌های زیادی دارد.

همین دو سه ماه پیش بود که در مجلس برای پرداخت بدهی 8هزار میلیارد تومانی بیمه‌ها به وزارت بهداشت از طریق اوراق قرضه لایحه‌یی تصویب شد اما هنوز شاهد اقدام عملی در این زمینه نبوده‌ایم زیرا ممکن است پرداخت بدهی‌ها، دغدغه اول و اصلی وزارت رفاه نباشد اما وزارت بهداشت که با مسائل و مشکلات پرسنل سر وکار دارد، در این زمینه دغدغه‌های زیادی دارد.

برخی افراد برای فرار از مدیریت منابع سلامت توسط وزارت بهداشت و بند هفت سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری، به یکی از اعضای دبیرخانه کمیسیون علمی، فرهنگی و اجتماعی مجمع تشخیص مصلحت نظام پناه برده‌اند اما دکتر ولایتی، رییس کمیسیون علمی، فرهنگی و اجتماعی در نامه‌یی به وزیر بهداشت تصریح کرده است که «این سوال تاکنون در این کمیسیون مطرح نشده و در صورت ضرورت، می‌بایست کمیسیون رسما تشکیل شده و راجع به استفساریه مزبور بحث نموده و نتیجه را طی نامه‌یی رسمی به مراجع ذی‌صلاح ارسال نماید.»

جامعه پزشکی با وجود پرداخت نشدن یک ساله مطالباتشان اما همچون گذشته در ارائه خدمات ارزنده خود به مردم ذره‌یی کوتاه نیامده‌اند اما جالب است که نهادها و سازمان‌هایی که باید حقوق و مطالبات آنها را پرداخت کنند، مطالبه‌گر هستند و در افکار عمومی در مورد این قشر خدوم و زحمتکش تحریکاتی ایجاد می‌کنند.

دکتر ربیعی وزیر رفاه در تازه‌ترین اظهارات خود موافقت خود را با تجمیع منابع بیمه‌ها اعلام کرده است.

از یک طرف، سیستم کارگری علیه وزارت بهداشت بیانیه می‌دهد در حالی که وزارت بهداشت تاکنون هیچ صحبتی از تحت پوشش گرفتن سازمان تامین اجتماعی نکرده اما در حال حاضر، وزارت رفاه، موافق تجمیع بیمه‌ها است البته باید یک سوال کلیدی پرسید که چرا در

5 سال برنامه پنجم توسعه و با وجود تکلیف وزارت رفاه بر تجمیع بیمه‌ها، هیچ اقدامی جز تغییر تابلو و نام بیمه خدمات درمانی به سازمان بیمه سلامت رخ نداد؟

لازم است که دولت باید در فضایی آرام، اخلاقی و کارشناسی، مشکل تجمیع بیمه‌ها را برطرف کند زیرا دعوایی در این زمینه وجود ندارد و در کشور و دنیا، شواهد عینی، سوابق و تجربیات علمی متعددی وجود دارد و باید مصلحت کشور و مردم دیده شود و دلیلی ندارد مسائل کارشناسی به کف خیابان کشیده شده یا برای آن نامه سرگشاده نوشته شود.